День 1. Обзор ключевых событий конференции.

 

В настоящем обзоре мы хотим кратко осветить отдельные мероприятия, которые были, на наш взгляд, наиболее интересными в первый день Научной конференции по вопросам ВИЧ (IAS 2017).  К сожалению, не представляется реальным сделать обзор всех пленарных и сателлитных сессий и заседаний, постерных презентаций или симпозиумов, поскольку программа конференции включает более 1700 научных докладов и десятки сателлитов, посвященных каждому аспекту исследований в области ВИЧ. И так, чем нам запомнится первый рабочий день конференции?

 

1. Глобальные проекты по каскаду услуг в связи с ВИЧ и их анализ

 

На этой сессии было представлено 5 докладов из США и Свазиленда, Южная Африка. К сожалению, докладов из региона Восточной Европы и Центральной Азии на сессии не прозвучало. Однако, от этого она не стала менее интересной.

 

Последнее время реализация профилактических программ сфокусирована не только на тестировании и профилактике, как таковой, но и стала требовать обеспечения лечения для вновь выявленных ВИЧ-положительных людей, связывая их с системой медицинской помощи и направляя усилия на их «удержание» в лечении в долгосрочной перспективе. Это требует более глубокого понимания доступа клиентов ко всему каскаду услуг по диагностике, профилактике, лечению, уходу и поддержке в связи с ВИЧ, а также причин «выпадения» клиентов из каскада и методов их «удержания». Понимание эти механизмов очень важно для стратегического планирования национальных программ по предотвращению ВИЧ и распределения финансирования. В ходе этой сессии эксперты поделились своим опытом, методами и подходами к построению каскада услуг для ключевых групп населения. 

 

Так, д-р Камерон Вольф (Cameron Wolf), Старший технический советник по ключевым группам населения из Агентства США по международному развитию (USAID), в своем докладе рассказал об исследовании оценки каскада, которое проводится Глобальным фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФ) совместно с PEPFAR и при координации FHI-360. Он отметил, что, рассматривая ключевые группы населения (мужчины, практикующие секс с мужчинами, трансгендеры, люди, употребляющие наркотики и секс-работники) в контексте каскада услуг в связи с ВИЧ, необходимо учитывать проблемы стигмы, дискриминации и насилия, с которыми они сталкиваются, а также отсутствие политической воли и зачастую относительно низкий потенциал систем здравоохранения для удовлетворения их конкретных потребностей. Это создает барьеры для реализации услуг или «выпадению» внутри каскада, где люди исчезают или скрываются после оскорбительного обращения, или просто боятся этих потенциально опасных последствий, связанных со службой здравоохранения.

 

Текущее исследование по оценке каскада проводится с целью лучше понять и описать подходы и услуги в рамках существующих проектов или в определенной географической области (например, на основе сообщества, на базе государственных организаций или гибридные модели), а также понять причины «выпадения» из каскада, где ключевые группы утеряны из системы медицинского наблюдения и неспособны получить доступ к важнейшим продуктам или услугам в связи с ВИЧ. Также оценка каскада стремилась найти решения и инновации в отношении барьеров и оптимизации предоставления услуг ключевым группам.

 

Далее Синди Маце (Sindy Matse), Национальный координатор по ключевым группам населения из SNAP и Страновой представитель FHI-360 Лаура Музарт (Laura Muzart) рассказали об опыте участия Свазиленда в данном исследовании. В Свазиленде наблюдается генерализованная эпидемия ВИЧ и число новых случаев инфекции продолжает расти несмотря на значительные успехи национальной программы противодействия эпидемии. Уровень распространенности ВИЧ среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), составляет 17,7%, а среди секс-работников – 70,3%.

 

В ходе исследования были выявлены многочисленные пробелы, которые не позволяли эффективной реализации каскада, среди которых они отметили отсутствие достоверного картирования и оценки численности представителей ключевых групп, дублирование ролей и обязанностей сотрудников программы и медицинских специалистов, слабая координация между сотрудниками программы и медицинским персоналом, а также дефицит специалистов, работающих с ключевыми группами и дружественных им. Кроме того, ключевые группы программы очень зависели от мобильной клиники, у которой не было четкого расписания работы и где не возможно было получить лечение, а в стационарных клиниках, где можно было получить услуги, не было дружественного ключевым группам персонала. Кроме того, наблюдалась длительная задержка в получении результатов анализов на вирусную нагрузку, а многие клиенты не знали, что такое вирусная нагрузка и почему она важна. По результатам оценки были предоставлены рекомендации, направленные на устранение выявленных проблем, которые в последствии были реализованы.

 

Таким образом, подчеркнули докладчики, при реализации каскада услуг необходимо:

  • Провести картирование и оценку численности ключевых групп;
  • Провести планирование по каждой «точке доступа» к ключевым группам;
  • Разработать четкое техническое задание для сотрудников программы и медицинских специалистов, задействованных в программе;
  • Организовать безопасное и дружественное к ключевым группам пространство;
  • Имплементировать инновационные стратегии аутрич-работы, чтобы увеличить охват клиентов в труднодоступных местах и подгруппах;
  • Проводить обучение для ключевых групп;
  • Убедиться, что тестирование на вирусную нагрузку инкорпорировано в операционный план «тестирование-начало лечения»;
  • Разработать четкий план мониторинга и оценки и соответствующие формы учета и сбора данных, которые необходимо вести на постоянной основе.

 

В целом, на этой сессии очень много говорилось о важности стратегической информации в реализации каскада. Кит Сабин (Keith Sabin), отдел стратегической информации из ЮНЭЙДС, Женева, представил новое руководство ВОЗ по мониторингу ВИЧ-инфекции, в котором представлены четкие рекомендации относительно сбора данных в учреждениях, предоставляющих АРВ-терапию. Он отметил, что данные, собираемые на ежедневной основе, могут использоваться для оценки доступа ключевых групп к услугам, однако вопросы конфиденциальности и безопасности представителей ключевых групп должны иметь первостепенное значение. В большинстве случаев записи мониторинга пациентов не должны включать категорию ключевой группы, к которой относится пациент, и любая собранная информация должна использоваться для поддержки ведения пациентов и направления на лечение. Личная информация, связанная с ключевыми группами населения и возможным криминализированным поведением (например, употребление наркотиков или в отдельных странах секс-работа или секс с мужчинами), не должна включаться в регистры АРТ или сообщаться субнациональным или национальных единицам управления данными.

 

2. Открывая возможности: Понимания состояния эпидемии ВИЧ с помощью исследований по оценке воздействия ВИЧ на уровне сообществ

 

Оценка состояния эпидемии ВИЧ требует точных данных для определения прогресса в профилактике и лечении, а также для определения путей продвижения вперед. Программные и объектные данные имеют ограничения, в основном из-за смещения отбора. Математическое моделирование носит информативный характер, но не заменяет потребности в эмпирических данных. Данные на уровне сообществ важны для обеспечения неискаженной «отчетной карты» о состоянии эпидемии и смогут способствовать разработке детального плана дальнейших действий.

Проект по оценке воздействия ВИЧ на уровне сообществ (PHIA), финансируемый PEPFAR, при технической поддержке CDC и осуществляемый на базе Колумбийского университета, заключается в проведении репрезентативных на национальном уровне опросов по ВИЧ среди домохозяйств в 14 странах. Результаты исследования включают уровень распространенности ВИЧ среди взрослых в национальном масштабе, субнациональную распространенность подавления вирусной нагрузки и распространенность ВИЧ среди взрослых и детей. В ходе этой сессии рассматривались вопросы, как данные этого исследования могут способствовать разработке новых программ.

 

Джессика Джастмен (Jessica Justman) из Колумбийского университета, представила результаты этого исследования на примере трех стран Южной Африки: Зимбабве, Малави и Замбии. Она отметила, что национальные показатели заболеваемости ВИЧ и оценки «90-90-90» до сих пор основывались на данных моделирования и объектных данных. Основной целью исследования было оценить уровень распространенности ВИЧ среди взрослых в возрасте 15 лет и старше, оценить распространенность подавленной вирусной нагрузки на национальном и субнациональном уровнях (РНК ВИЧ <1000 копий/мл) среди взрослых, а также оценить уровень использования услуг по тестированию на ВИЧ и по лечению среди людей, живущих с ВИЧ. Кроме того, в исследовании изучались вопросы приверженности (путем оценки концентрации АРВ-препаратов в крови) и резистентности к АРВ-терапии среди ЛЖВ.

 

Всего в исследовании из указанных стран приняли участие 76 662 человека. Средний уровень распространенности ВИЧ по трем странам составил 12,2%, средний уровень заболеваемости: 0,51%, распространенность подавленной вирусной нагрузки: 61,8%. В отношении индикаторов «90-90-90»: 70,4% протестированы и знают свой ВИЧ-статус, 87,0% принимают АРТ, у 88,6% подавленная вирусная нагрузка. В целом, вирусная супрессия наблюдалась чаще у женщин, чем у мужчин. Распространенность подавленной вирусной нагрузки среди всех ЛЖВ отличается от третьего индикатора целей «90-90-90», что может объясняться проблемами раскрытия ВИЧ-статуса. Осведомленность о ВИЧ-статусе (первый индикатор «90») остается проблемой: 30% ЛЖВ не знают о своем ВИЧ-положительном статусе. Также наблюдается несоответствие по возрасту: более половины подростков и молодых людей не знали о своем ВИЧ-статусе.

 

Таким образом, репрезентативные на национальном уровне исследования предоставляют ценную информацию о состоянии эпидемии ВИЧ. Данные, скорректированные по возрасту и сопоставимые с данными предшествующей оценки распространенности и данными математического моделирования по оценке заболеваемости свидетельствуют о стабилизации, а в некоторых случаях и о снижении темпов эпидемии. «Для движения вперед нам необходимо удержать «ногу на педали газа» чтобы продолжить дальнейшее расширение программ лечения и профилактики ВИЧ, целевое тестирование, особенно среди молодых людей, чтобы выявить тех, кто не знает свой ВИЧ-статус, включить их в лечение и удержать в системе медицинской помощи и наблюдения», –  отметила в заключении своего доклада Джессика Джастмен.

 

Посол PEPFAR, д-р Дебора Биркс (Deborah Birx) свое выступление сфокусировала на пробелах в исследованиях и тех группах населения, которые остались позади цели «90.90.90». На слайде 1 (ниже) представлены моделированные данные исследования PHIA о прогрессе в достижении целей «90.90.90» по трем странам Южной Африки – Зимбабве, Малави и Замбии. Согласно этим данным, цели «90.90.90» в этих странах уже практически достигнуты. Однако, как отметила Дебора Биркс: «Оставшиеся 10% - это не последние 10% людей! Мы часто теряем 50%, которые составляют молодые женщины и мужчины в наших программах. Люди, младше 30 лет зачастую не знают о своем ВИЧ-статусе. Нам необходимо уделять больше времени выявлению наиболее уязвимых по полу и возрасту сегментов».

Слайд 1. Достижение целей «90.90.90» среди взрослых в Зимбабве, Малави и Замбии.

 

Данные этого исследования говорят, что удержание клиентов в программах, приверженность лечению и долгосрочность АРТ первой линии среди взрослых оказались намного лучше, чем ожидалось. Однако существуют проблемы для подростков и молодежи. Программные данные исследования PHIA указывают на то, что более половины мужчин в возрасте <35 лет не знают своего ВИЧ-статуса и не находятся на лечении. В свою очередь это «подпитывает» эпидемию у женщин в возрасте 15-24 лет и мужчин 25-35 лет.

 

Поэтому, для реальных достижений цели «90.90.90», в первую очередь необходимо решить следующие пробелы:

  • Географический охват –  огромная разница в уровне распространенности ВИЧ в каждой стране;
  • Инвестиции должны по-прежнему ориентироваться на прямое воздействие;
  • Значительный разрыв в возрасте тех, кто уже охвачен услугами, и кто выпал из поля зрения программ и оказался за пределами эпидемического контроля: успешно охвачены женщины в возрасте >25 лет и мужчины >35 лет;
  • Эпидемия не контролируется среди мужчин в возрасте <35 лет и женщин в возрасте <25 лет: сфокусированные на эти группы интервенции по профилактике и лечению должны продолжаться;
  • Тестирование без связи с системой медицинской помощи – это провал программ.

 

3. Ожидание – не вариант: как выжить на продвинутой стадии ВИЧ?

 

В эпоху «тестируй и лечи», стратегии описывающей начало антиретровирусной терапии (АРТ) сразу же после выявления ВИЧ, недопустимо большое число людей с прогрессирующей стадией ВИЧ-инфекции (CD4 <200 клеток) попадают в больницы. Так, в Кении, Малави и Южной Африке, согласно данным организации «Врачи без границ» (Medecins Sans Frontieres – MSF), от 50% до 80% госпитализаций на продвинутой стадии ВИЧ приходится на пациентов с предшествующим применением АРТ. В некоторых странах с низким уровнем доходов, базовый доступ к лечению по-прежнему остается причиной высокого уровня смертности. Но продвинутая стадия ВИЧ и провалы в лечении больше не должны быть синонимом смерти.

 

В ходе сателлитной сессии «Ожидание – не вариант: как выжить на продвинутой стадии ВИЧ?» Стивен Ванджала (Stephen Wanjala), из MSF-Франция, работающий в Кении, представил портрет пациента с продвинутой стадией ВИЧ в эру АРТ, и указал на новые тенденции в росте числа таких пациентов.

 

Продвинутая стадия ВИЧ-инфекции стала часто наблюдаться у пациентов в возрасте 30 и старше лет, среди мужчин и женщин, которые принимаю АРТ первой линии в среднем 6 лет, крайне ослабленных, с очень низким уровнем CD4-клеток (менее 200 кл.), с множественными оппортунистическими инфекциями, вероятно провалом в терапии первой линии и с высоким уровнем смертности. «Если раньше к такой категории пациентов относились АРТ-наивные люди, живущие с ВИЧ, не имевшие доступа к терапии, то в 2017 г. большую часть пациентов с прогрессирующей стадией ВИЧ-инфекции составляют пациенты, потерпевшие провал в лечении», – отметил д-р Ванджала.

 

Д-р Натан Форд (Nathan Ford) из отдела лечения и поддержки, ВОЗ, Швейцария, представил новое руководство ВОЗ «Ведение пациентов на продвинутой стадии ВИЧ-инфекции и быстрое начало АРВ-терапии». Данное руководство включает рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВИЧ на прогрессирующей стадии ВИЧ-инфекции. Кроме того, он представил пакет интервенций, разработанных на основе научных доказательств, которые направлены на снижение уровня смертности среди таких пациентов. Д-р Натан Форд отметил, что «пакет интервенций, включающий инструменты скрининга, лечения и/или профилактики основных оппортунистических инфекций, быстрого начала АРТ и интенсивных мероприятий по поддержке приверженности, должны предлагаться всем, кто имеет продвинутую стадию ВИЧ-инфекции».

 

4. До-контактная профилактика ВИЧ (ДКП): переход от демонстрационных проектов к широкому внедрению

 

В ходе сателлитной сессии было представлено новое имплементационное руководство ВОЗ по до-контактной профилактике ВИЧ (ДКП), а также обсуждались ключевые достижения внедрения и расширения программ по ДКП.

 

Рейчел Баггалей (Rachel Baggaley) из ВОЗ, Швейцария, сказал, что вслед за рекомендациями ВОЗ по ДКП, опубликованными в сентябре 2015 года, группой экспертов было разработано практическое руководство по внедрению ДКП в более широких контекстах, чем демонстрационные проекты. Он отметил: «Партнеры в странах выразили потребность в практических советах и рекомендациях относительно введения в ДКП и о том, как внедрить такие проекты». В ответ на такие запросы ВОЗ разработала это руководство, которое включает в себя 11 практических модулей по ДКП для клиницистов, активистов и лидеров сообществ, консультантов, фармацевтов, менеджеров программ, законодательных органов и непосредственно для пользователей ДКП.

 

Йоган Пиллэй (Yogan Pillay) из Министерства здравоохранения Южной Африки поделился опытом перехода от демонстрационного проекта по ДКП среди секс-работников до внедрения программы ДКП среди МСМ. Он рассказал, что период от подготовки проекта до его запуска занял 9 месяцев, с октября 2015 г. до 1 июня 2016 г. Проект по ДКП для МСМ был запущен 1 апреля 2017 г. После запуска проекта для МСМ, за 2 первых месяца его реализации (с апреля по май 2017 г.,) ДКП была предложена 114 МСМ, все из которых были включены в программу и в настоящее время принимают ДКП. Подводя итоги, он отметил, что ДКП хорошо инкорпорируется в существующие услуги профилактики, а также, что отношение клиентов программы к ДКП менялось со временем, и что сильная поддержка приверженности, особенно в первые несколько месяцев, имеет решающее значение.

 

Проф. Шена Маккормак (Sheena McCormack) из Университетского колледжа в Лондоне, Великобритания, в своем докладе рассказала о том, что сейчас происходит в отношении ДКП в Великобритании, после того как результаты исследования «PROUD» были опубликованы в 2015 г. Также она поделилась данными проведенных исследований и рассказала о текущих и запланированных в этом году исследованиях.

 

Даниэль Вере (Daniel Were), Директор программы по расширению ДКП «Jhpiego Jilinde», Кения, рассказал о том, как Кения начала первый проект по ДКП. С момента подготовки до запуская проекта в мае 2017 г. были 11 месяцев тяжелой работы, включая одобрение генерической формы TDF. В настоящее время проект по ДКП в Кении осуществляется как на базе дроп-ин-центра сообщества, так и на базе государственных и частных клиник. С целью продвижения и адвокации программы в Кении была проведена большая медийная компания в социальных сетях и СМИ, включая телевидение и печатные издания. Даниэль Вере отметил три ключевых аспекта, имеющих критическое значение для эффективности запуска программы: (1) включение ДКП в национальную программу противодействия эпидемии, что будет в последующем гарантировать ее устойчивое масштабирование; (2) разработка коммуникационного плана – очень важна для осознания и принятия ДКП в качестве стратегии профилактики; (3) СМИ являются важными партнерами для продвижения программы, однако с самого начала должна быть четкая стратегия взаимодействия.

 

Примечание: Фонд menZDRAV взял на себя обязательства подготовить обзор наиболее значимых мероприятий по ДКП, которые проводились в рамках конференции, с детальным описанием лучших практик по внедрению и реализации программ по ДКП в мире.

 

5. Профилактика и лечение ИППП, включая ВИЧ и ВГВ среди нелегальных мигрантов в Европе: новые проблемы.

 

Мигранты остаются одной из наиболее уязвимых групп населения в Европе, внутри которой отмечается высокий уровень распространенности ВИЧ и вирусного гепатита В. В основном, нелегальные мигранты стекаются в Европу из стран Африки, Среднего Востока и Центральной Азии, где отмечаются экономические и политические изменения.

 

Эндрю Амато (Andrew Amato), Руководитель программы по ВИЧ, ИППП и гепатитам, из Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний (ECDC), Стокгольм, Швеция, представил эпидемиологический анализ ИППП, ВИЧ и вирусных гепатитов среди нелегальных мигрантов в Европе. Он отметил: «Мигранты и инфекционные заболевания являются приоритетом ECDC, и в этом году было реализовано несколько новых инициатив и подготовлено несколько отчетов в области миграции и ВИЧ. Однако работа с нелегальными мигрантами гораздо сложнее, чем кажется, поскольку для мигрантов, не имеющих соответствующих документов, доступ к базовому медицинскому обслуживанию, включая услуги в области сексуального и репродуктивного здоровья, является скорее исключением, чем правилом в большинстве государств-членов ЕС».

 

Результаты недавно проведенного исследования в Дании, показали, что даже тем мигрантам, которые посещают клиники, предлагается меньше скрининговых тестов на инфекционные заболевания. При этом, в мигрирующих популяциях, особенно среди нелегальных мигрантов, могут распространяться инфекционные заболевания, которые не охвачены рутинным эпиднадзором.

 

Согласно оценкам ECDC, общий уровень распространенности гепатита В и С в странах ЕС составляет около 1%. В то время как уровень распространенности гепатитов среди мигрантов, рожденных в эндемичных странах, составляет 6% для гепатита В и 2,3% для гепатита С. В целом, 10,3% от общей численности населения и 11,4% от взрослого населения в ЕС составляют мигранты. По оценкам, от 1 до 1,9 млн. мигрантов из эпидемических стран с хроническим гепатитов В проживают в ЕС, что составляет 25% всех случаев хронического гепатита в странах Европейского союза. Кроме того, на долю мигрантов приходится 37% всех случаев ВИЧ-инфекции в странах ЕС.

 

Нелегальные мигранты сталкиваются с особыми трудностями при доступе к услугам, связанным с ВИЧ, к услугам по профилактике, тестированию, лечению, уходу и поддержке по причине отсутствия законного статуса проживания и медицинской страховки. Во многих странах мигранты, не имеющие документов, имеют право только на неотложную медицинскую помощь и поэтому не имеют доступа к долгосрочному лечению ВИЧ.

 

Таким образом, страны ЕС нуждается в дополнительных инвестициях, как финансовых, так и кадровых, чтобы разработать соответствующие политики и программы, направленные на решение потребностей мигрантов в медицинской помощи в связи с ВИЧ и ИППП, чтобы избежать эпидемиологических последствий.

 

Подготовлено: Информационная служба menZDRAV