Извлеченные уроки из истории контрацепции значимы для внедрения до-контактной профилактики ВИЧ (ДКП)

«Достижение широкомасштабного и клинически-приемлемого использования до-контактной профилактики ВИЧ (ДКП) займет несколько лет и потребует особого внимания к структуре и качеству медицинских услуг», – с таким комментарием в январском номере журнала «Current Opinion in HIV and AIDS» выступила группа исследователей, изучивших проблемы внедрения методов контрацепции для будущего программ по ДКП.

«У истории контрацепции, имеющей более пятидесяти лет опыта развития и применения, можно взять многое для внедрения нового метода ДКП. Просто одного особого акцента на продвижение новой технологии как таковой, будет крайне не достаточно для внедрения и применения ДКП и ее выбора среди других услуг по профилактике ВИЧ со стороны пользователей. Для успеха внедрения ДКП одинаково важны как система предоставления услуг, так и сами специалисты, которые их предоставляют», – пишет Шинейд Делани-Моретлвье (Sinead Delany-Moretlwe) и ее коллеги».

Внедрение таблетки

Обзор истории контрацепции с целью выявить параллели с ДКП, проводится не в первый раз. Джули Майерс и Кент Сепковиц (Julie Myers and Kent Sepkowitz) еще 3 года назад писали в журнале «Clinical Infectious Diseases», что споры вокруг таблеток оральных контрацептивов схожи с теми, что возникли относительно внедрения ДКП.

В США, до внедрения контрацептивов в 1960 гг., многие сомневались, что женщины массово захотят принимать препараты с целью профилактики беременности, а фармацевтические компании не верили, что у рынка контрацептивов есть большой потенциал. Расширение рынка контрацептивов замедлялось изначально высокой ценой на препараты, равной примерно 80 долларам в месяц по нынешним ценам. Это, наряду с необходимостью регулярных посещений больниц, создавало экономические и логистические трудности, которые могли в то время преодолеть лишь социально привилегированные женщины, – отмечают Майерс и Сепковиц.

Тем не менее, спустя несколько лет программы субсидий и правительственное финансирование помогли снизить неравенство в доступе к контрацепции. Более того, информация в СМИ, «сарафанное радио» и продвижение со стороны фармацевтических компаний привели к тому, что интерес к вопросу значительно вырос, и в итоге контрацепция прижилась. Женщины стали обращались за таблетками к своим врачам все чаще и чаще.

Подобным образом, высокая цена ДКП зачастую заставляет сомневаться в ее целесообразности. Программы ДКП, финансируемые из государственных бюджетов, на сегодняшний день доступны лишь в нескольких странах. Такая ситуация вызывает опасения, что использование ДКП будет способствовать увеличению неравенства в доступе к услугам здравоохранения, и ДКП смогут получить лишь те, кто в состоянии за нее платить. С момента публикации той статьи осведомленность о ДКП значительно возросла в гей-сообществе по всему миру.  

Так же, как и в ситуации с ДКП, особое беспокойство вызывали вопросы возможных побочных эффектов контрацептивных препаратов, поскольку теоретически, любые препараты, принимаемые здоровыми людьми не для лечения какого-либо определенного заболевания, имеют меньше побочных эффектов, чем прием этих же препаратов людьми с каким-либо определенным заболеванием.

Несмотря на то, что краткосрочные побочные эффекты оральных контрацептивов были известны, их долгосрочная безопасность изначально была не понятна. Доказательства о повышенном риске возникновения тромбоза глубоких вен появились лишь через несколько лет и привели к необходимым изменениям в способе назначения препаратов.

Авторы отмечают, что так же, как и с первоначальными исследованиями по контрацептивам, большинство участников исследований по ДКП проживают за пределами США. «Несмотря на то, что вопрос безопасности по эмтрицитабину/тенофовиру (составляющие Трувады, применяемой для ДКП) кажется многообещающим, нам следует ожидать некоторых сюрпризов, поскольку использование ДКП расширяется в группы населения, которые не были включены в клинические испытания», – аргументируют авторы. 

В то же время, некоторые противники контрацепции полагали, что контрацептивные препараты способствуют промискуитету, и что именно они привели к «сексуальной революции» в 60-70 годах. Подобным образом, некоторые исследователи предсказывают, что ДКП приведет к снижению использования презервативов и росту случаев инфекций, передающихся половым путем.  

Однако авторы говорят, что обе претензии игнорируют последовательные, постепенные изменения в сексуальных нормах, которые начали происходить до того, как были внедрены новые медицинские технологии. «Изменение поведения не следует автоматически «обвинять» в новом препарате против ВИЧ, используемом для профилактики», –  подчеркнули они.

Микс-метод и медицинские службы

В недавно опубликованной статье, Делани-Моретлвье с коллегами обращают внимание на современную историю контрацепции, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов. Они указывают на то, что чем больше выбор новых методов и продуктов контрацепции, тем выше будет их уровень и частота использования. Похоже на то, что там, где доступен широкий выбор продуктов контрацепции, частота их использования, как краткосрочного (например, таблетки и диафрагмы), так и длительного действия (например, трансплантаты и инъекции), выше.

Это говорит о том, что включение ДКП в набор уже существующих услуг по профилактике ВИЧ, повысит число людей, которые будут защищены от ВИЧ. Более того, вариант приема ДКП не ежедневно, а также возможное будущее развитие ДКП в инъекционной форме длительного действия, повысят частоту ее использования.   

Несмотря на такие нововведения, приверженность к ДКП может быть не идеальной. Даже среди женщин, использующих инъекции для контрацепции, показатели прерывания профилактики беременности остаются высокими: женщины часто меняют методы контрацепции и часто запаздывают со следующей инъекцией. В некоторых случаях это вызвано проблемами, связанными с медицинскими услугами. Например, услуги могут быть труднодоступными, дорогостоящими или же сотрудники, предоставляющие эти услуги, могут не предупреждать пользователей о потенциальных побочных эффектах.

Делани-Моретлвье с коллегами предупреждают, что если медицинские службы не в состоянии или не готовы предоставлять новые медицинские технологии вместе с высококачественной помощью, то потенциал новых продуктов может остаться нереализованным. «Зачастую, акцент на создание продукта приводит к фокусу лишь на саму технологию, а не на инвестирование в более широкие программные и политические инициативы, которые важны для приема и использования этого продукта», – пишут авторы.

У первого поколения оральной ДКП имеются сложные требования, включающие мониторинг за побочными эффектами и лекарственной устойчивостью. И хотя это может указывать на то, что ДКП должна предоставляться специалистами, имеющими опыт работы с антиретровирусными препаратами, специалисты могут не охватывать тех, кто нуждается в ДКП.

«Каналы, через которые продукты достигают потребителей, важны для обеспечения доступа», – говорят авторы. «Усилия, направленные на интеграцию ДКП в существующие медицинские услуги или программы профилактики ВИЧ, такие, как, например, программы репродуктивного здоровья женщин, необходимо будет тщательно оценивать. Опыт использования контрацептивов показывает, что институциональные изменения в медицинских услугах труднодостижимы и их сложно поддерживать, например, тогда, когда результаты пилотных проектов переносятся в более широкие условия и контексты».  

В случае с контрацепцией медицинские препятствия к доступу постепенно устраняются по мере роста доказательств ее безопасности. Контрацептивные продукты могут быть доступны по рецепту в аптеках или на уровне сообщества. Несмотря на то, что такой расширенный доступ происходит порой за счет относительно низкого качества процесса предоставления и системы мониторинга, подобные усилия необходимо предпринять в отношении ДКП. «Необходимо изучать все возможные механизмы для предоставления доступа к ДКП, чтобы гарантировать, что ДКП доступна тем, кто более всего в ней нуждается», – указывают Делани-Моретлвье с коллегами.

ДКП, так же как и контрацепция, привлекают внимание к более широкому социальному, экономическому и политическому контексту, в котором происходят сексуальные отношения. Доступ подростков к средствам контрацепции может быть ограничен официальной политикой или из-за личных взглядов медицинских работников на сексуальную активность молодых людей. У ключевых уязвимых по отношению к ВИЧ групп населения, таких как, секс работники и мужчины, практикующие секс с мужчинами, могут быть особые препятствия и барьеры к доступу к медицинским услугам.

Кроме того, авторы подчеркивают, что, если ДКП в основном предлагается таким специфическим группам, как секс-работники, это может подорвать ее признание и применение в масштабе общего населения. В США такое явление иногда имело место с женскими презервативами, но в других странах этого удалось избежать с помощью предоставление женских презервативов в клиниках планирования семьи. Для эффективного внедрения ДКП необходимо тщательно изучить и понять потребности и мнения всех возможных пользователей.   

Авторы предостерегают против ожиданий, что ДКП ждет мгновенный успех. Некоторым методам контрацепции понадобились десятилетия прежде, чем они получили широкое признание, указывая на то, что медленное первоначальное использование продукта не следует интерпретировать как фундаментальную проблему приемлемости. Продуктам, для которых требуются разные практики от пользователей, сообществ или медицинских специалистов может понадобиться некоторое время, чтобы они прижились.

Вывод

«Сторонники ДКП могут извлечь много уроков из истории контрацепции», – говорит Шинейд Делани-Моретлвье с коллегами. «Возможно, самый важный из всех состоит в том, что узкий фокус лишь на технологию как таковую – вряд ли разрешит медицинские и социальные проблемы, связанные с ВИЧ. Это, однако, не причина для бездействия, а скорее призыв к инновациям, чтобы расширять набор услуг по профилактике ВИЧ, уделять тщательное внимание вопросам доступа и предоставления услуг и их ограничениям, и объединять взгляды и точки зрения всех заинтересованных сторон».

 

Ссылки:

  1. S Delany-Moretlwe, S Mullick, R Eakle, et al. Planning for HIV preexposure prophylaxis introduction: lessons learned from contraception. Current Opinion in HIV and AIDS 11(1):87-93. January 2016.
  2. JE Myers and KA Sepkowitz. A Pill for HIV Prevention: Déjà Vu All Over Again? Clinical Infectious Diseases 56(11):1604-1612. June 2013.

 

Источник: HIVANDHEPATITIS.org

Перевод: Фонд menZDRAV.