На распутье двух дорог: борьба с эпидемией ВИЧ и реформа здравоохранения в Украине

Правительство Украины хочет взять на себя больше программных и финансовых обязательств и ответственности в отношении профилактики и лечения ВИЧ в стране. Однако, как говорят эксперты, прогресс в борьбе с эпидемией ВИЧ может застопориться по причине реформы здравоохранения.

 

Эпидемия ВИЧ в Украине стала развиваться после распада Советского Союза с быстрым ростом новых случаев ВИЧ, выявленных в середине 90-х. Согласно оценочным данным ЮНЭЙДС за 2017 год, в Украине в настоящее время проживает 238 000 людей, живущих с ВИЧ, что делает эпидемию второй по величине в Восточной Европе и Центральной Азии, вслед за Россией.

 

Как и большинстве стран региона, эпидемия в Украине непропорционально затрагивает наиболее уязвимые сообщества. Согласно данным эпидемиологического надзора, проведенного в 2015 году, распространенность ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУН), остается самой высокой среди ключевых групп населения и составляет 21,9%. Распространенность ВИЧ среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), составляет 8,5%, а среди работников секс-бизнеса – 7%.

 

Меняющиеся ответные меры

 

Ответственность за удовлетворение потребностей людей, живущих с ВИЧ и ключевых групп населения, в первую очередь, лежит на плечах международных агентств и локальных организаций гражданского общества, которые поддерживаются за счет глобальных доноров. С 2015 года международные организации, в том числе несколько агентств ООН, закупают антиретровирусные препараты (АРВ) для лечения пациентов с ВИЧ.

 

Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ), рекомендованная ВОЗ в качестве медицинской интервенции для ЛУН, предоставляется в Украине местной организацией «Альянс общественного здоровья», известной как «Альянс». В настоящее время в программу включено более 9000 человек, что делает ее самой успешной в регионе.

 

Правительство Украины, подстрекаемое крупными международными донорами, такими, как Глобальный Фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, недавно объявило о своем намерении взять на себя многие из этих обязанностей.

 

«В прошлом году была проведена очень активная адвокационная кампания, и правительство приняло очень важное решение – выделить больше средств из государственного бюджета на программы по ВИЧ в этом году», – сказала на недавнем брифинге для прессы Наталья Низова, Генеральный директор Государственного учреждения «Центр общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины», который содействует реализации большей части правительственных программ по ВИЧ.

 

Эти деньги будут использованы на реализацию программы ОЗТ, которая в этом году обойдется примерно в 500 000 долларов США, и на закупки АРВ-препаратов. Правительство планирует обеспечить 78 000 человек антиретровирусной терапией к концу следующего года, и 135 000 человек к 2020 году. Официальные лица надеются, что этот резкий скачок, приблизит Украину к международной рекомендации немедленного начала лечения людей с диагнозом ВИЧ, сразу после постановки диагноза, и поможет стране достичь целей ЮНЭЙДС «90-90-90». Но на сегодняшний день в Украине диагностировано только около половины всех людей с ВИЧ, что значительно ниже глобальной цели «90%».

 

Реформа системы здравоохранения в Украине

 

Специалисты по адвокации в сфере ВИЧ с настороженностью выражают свой оптимизм относительно обязательств правительства, и говорят, что этого недостаточно. Помимо дополнительного финансирования, необходима реформа всей системы здравоохранения, которая в настоящее время, как они возмущаются, слишком ориентирована на стационарную помощь.

 

Ныне действующая модель системы здравоохранения – пережиток старой советской системы – распределяет средства на основе формулы, учитывающей специфические затраты, включающие количество врачей, койко-мест и площадь лечебно-профилактических учреждений. Гибкость в расходах ограничена, при этом подавляющее большинство средств выделяется на заработную плату. Это заставляет украинцев самостоятельно покупать лекарственные препараты и медицинские товары, большинство из которых не может быть покрыто за счет учреждения.

 

Предлагаемая реформа направлена на полную реконструкцию системы, переход финансирования от текущей модели и предоставление официальным лицам на региональном и местном уровнях больше полномочий относительно привлечения персонала и распределения ресурсов. В то же время реформа будет направлена на переход стационарно-ориентированной медицинской помощи на систему, направленную на более широкий охват населения. Для решения проблем, связанных с чрезмерными расходами пациента, в проекте реформы детально прописаны ожидания относительно общественных и частных расходов.

 

Мишель Казачкин, Специальный посланник ООН по СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии, сказал на пресс-брифинге, что он активно поддерживает эту реформу. «Критически важно, что мы выходим из этой замшелой, вертикальной, больнично-ориентированной, институализированной системы в систему, которая в большей мере ориентирована на пациента», - сказал он.

 

ВИЧ-активисты, которые заявляют, что текущая система противодействия эпидемии ВИЧ не в состоянии расширить охват пациентов профилактикой и лечением, также выступают в поддержку реформы. Большое количество людей с диагнозом ВИЧ-инфекция поступают в учреждения здравоохранения на поздних стадиях заболевания, что приводит к высоким показателям смертности. В 2016 году уровень смертности вследствие СПИДа в Украине составил 7,6 на 100 000 человек. Александра Волгина, активистка Всеукраинской сети людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, сказала, что это прямой результат работы системы, которая требует от пациентов поиска мест, которые могут предоставить им надлежащую диагностику и лечение. «После принятия новых законов в здравоохранении у нас будет медицинская помощь, ориентированная на пациентов», – сказала она. «Если они не будут приняты, у нас будет полностью несбалансированная система финансирования здравоохранения. Это непрерывная битва, которую мы ведем все время».

 

Однако усилия по реформированию системы здравоохранения, похоже, застопорились на фоне продолжающейся борьбы между Администрацией Президента и Верховной Радой, Парламентом Украины. Положения реформы были включены в несколько законопроектов, но Рада, в начале июня, приняла только один законопроект, и депутаты, прежде чем уйти на каникулы в середине июля, отказались голосовать по ключевым дополнительным компонентам, в том числе по противоречивому механизму финансирования. Среди других положений, законодательство будет перекладывать некоторые медицинские расходы на пациентов, несмотря на конституционное положение, гарантирующее бесплатные медицинские услуги.

 

«Если был бы одобрен только первый закон, а не другие, в конечном счете, это был бы лист бумаги без обязательств или финансовой поддержки», – сказал «Ланцету» Павел Скала, Заместитель Директора по политике и партнерству из «Альянса общественного здоровья».

 

После того, как Рада не смогла проголосовать за дополнительные законопроекты, Заместитель Министра здравоохранения Павел Ковтонюк публично заявил, что теперь будет сложно включить в новый бюджет расходы, предусмотренные реформой, а это означает, что даже если они будут утверждены на предстоящей сессии, они уже не будут введены в действие до 2019 года.

 

«Я действительно обеспокоен тем, что, если процесс не пройдет, Украина останется там, где она есть, и не двинется вперед», – сказал Мишель Казачкин. Павел Скала подчеркнул, что это может повлиять даже на процесс финансирования заявки, недавно поданной Украиной в Глобальный фонд на сумму более 119 миллионов долларов для поддержки своей работы в области борьбы с ВИЧ и туберкулезом. По его словам, эта заявка основывалась на том, что реформа уже началась, и теперь, поскольку это не так, Глобальный фонд может попросить Украину пересмотреть свою заявку.

 

Усиливая ответные меры на ВИЧ

 

С реформой или без нее официальные представители органов здравоохранения заявили, что они привержены улучшению ответных мер на эпидемию ВИЧ в стране.

 

Хотя группы гражданского общества, которые побуждают правительство взять на себя большую ответственность, приветствовали эти действия, они также предупредили, что надзор со стороны гражданского общества должен продолжаться. Андрей Клепиков, Исполнительный директор «Альянса», сказал «Ланцету», что при одновременном принятии администрацией программ ОЗТ и увеличении закупок препаратов, а также активизации деятельности для пациентов с туберкулезом, государственные чиновники могут игнорировать некоторые из этих услуг, такие как программы ОЗТ. «В переходный период мы должны быть осторожны и всегда думать о плане «Б», - сказал он. «Мы не можем экспериментировать с жизнью пациентов, ведь для некоторых из них это вопрос жизни и смерти».

 

Правительство также предприняло другие шаги для улучшения ответных мер, включая интеграцию членов ключевых групп населения в процесс разработки заявки в Глобальный фонд. Активисты заявили, что это был важный шаг, чтобы начать решать проблему всеобъемлющей стигмы, которая окружает эти сообщества, и предлагает им форум высокого уровня, чтобы, например, продвигать декриминализацию секс-работы.

 

По мере передачи ответственности правительству, группы гражданского общества хотят внедрять новые услуги для Украины, чтобы закрыть некоторые из основных пробелов в ответных мерах на ВИЧ, поскольку возникают новые потребности. Люди с ВИЧ в Украине по-прежнему страдают от стигмы. Возможности для тестирования, лечения и профилактики пока еще недостаточны. Андрей Клепиков подчеркнул, что «Альянс» продвигает самотестирование на ВИЧ и внедряет программу, которая побуждает людей, недавно диагностированных с этим заболеванием, привлекать других людей из их окружения протестироваться.

 

Продолжающийся военный конфликт в восточных регионах Украины, где проправительственные силы ведут борьбу с сепаратистами уже более трех лет, также препятствует оказанию услуг и увеличивает опасения относительно роста показателей инфицирования. При поддержке средств Глобального фонда, агентствам ООН удается продолжать предоставлять АРВ-препараты в этот регион, но другие услуги, в том числе доступ к ОЗТ и стерильному инъекционному инструментарию для ЛУН, становится все труднее реализовать. В результате, сказал Андрей Клепиков, есть признаки того, что уровень заболеваемости ВИЧ на спорных территориях растет. Конфликт также привел к тому, что 1,2 миллиона человек были перемещены внутри страны, что еще больше сократило предоставление услуг.

 

Однако Наталья Низова оптимистична. Она сказала, что теперь необходимо рассматривать эпидемию ВИЧ не как непреодолимую проблему, а как паззл, над разрешением которого работают различные игроки. «И хорошая новость заключается в том, что теперь мы можем ясно видеть, как собрать этот паззл», – сказала она.

 

Автор: Эндрю Грин (Andrew Green).

Источник: The Lancet

Перевод: Фонд menZDRAV

Фото: Reuters. Митинг активистов перед украинским парламентом, требующих принятия закона о реформе. Киев 6 июня 2017 г.