ВИЧ-1-ассоциированная лимфома Ходжкина в эпоху комбинированной антиретровирусной терапии: частота и эволюция CD4+ T-лимфоцитов

У пациентов, инфицированных ВИЧ-1, риск возникновения лимфомы Ходжкина (ЛХ) значительно увеличивается. Группа исследователей изучила частоту заболеваемости и результаты лечения лимфомы Ходжкина, а также сравнила динамику CD4+ Т-клеток среди двух когорт пациентов: ВИЧ-положительных пациентов с ЛХ, находящихся под наблюдением врача, которые были условно названы «случаи» и ВИЧ-положительных пациентов, не имеющих ЛХ (условно названные «контроли», или контрольная группа), сопоставимых по признаку продолжительности приема антиретровирусной терапии (АРТ). Всего в течение 159 133 человеко-лет наблюдались 40 168 ВИЧ-положительных пациентов (средний возраст – 36 лет; 70% мужчин; средний уровень CD4-клеток – 234 клеток/мл3) из 16 европейских когорт. У 78 пациентов развилась ЛХ. Частота заболеваемости ЛХ составила 49,0 (95% доверительный интервал [ДИ], 39.3-61.2) за 100 000 человеко-лет, что сопоставимо как для пациентов, принимающих АРТ, так и не принимающих терапию. (P = 0,96). Результаты исследования показали, что риск развития ЛХ сокращался по мере увеличения числа CD4-клеток: скорректированное отношение рисков при сравнении групп с более, чем 350 клеток/мл3 и менее, чем 50 клеток/мл3 составил 0,27 (95% ДИ, 0.08-0.86). Шестьдесят один «случай» ЛХ, диагностированный во время проведения АРТ, был сопоставим с 1652 «контролями»: за год до постановки диагноза «случаи» утратили 98 клеток CD4 (95% ДИ, со 159 до 36 клеток), в то время как «контроли» набрали 35 клеток (95% ДИ, с 24 до 46 клеток; P<.0001). Частота заболеваемости ЛХ не уменьшалась за счет применения АРТ, и пациенты, у которых количество CD4-клеток снижалось, несмотря на подавление репликации ВИЧ-1 с помощью АРТ, заболевали ЛХ.

 

Введение

Среди ВИЧ-1-положительных пациентов отмечается значительно повышенный риск развития лимфомы Ходжкина (ЛХ), который примерно в 10 раз выше по сравнению с аналогичным риском в общей популяции. С появлением эффективной высокоактивной антиретровирусной терапии (АРТ), которая способствует подавлению репликации ВИЧ и постепенному восстановлению иммунной функции, уровень заболеваемости «не-Ходжкинскими» лимфомами и другими СПИД-определяющими онкологическими заболеваниями значительно снизился. Однако, в противоположность этому, частота заболеваний ЛХ, которая не является формой СПИД-индикаторного рака, совсем не уменьшилась, а результаты некоторых исследований вовсе говорят о том, что уровень заболеваемости значительно вырос.

 

В научном сообществе все еще ведутся дискуссии относительно взаимосвязи между иммунодефицитным состоянием и риском возникновения ЛХ у пациентов, живущих с ВИЧ. Данные Американского исследования по изучению взаимосвязи ВИЧ/СПИДа и рака (United States HIV/AIDS Cancer Match study), проведенного в США, показывают, что у пациентов с умеренным иммунодефицитом (количество CD4+ T-лимфоцитов в диапазоне 150-200 клеток/мкл) риск развития ЛХ выше, чем у пациентов с более выраженным подавлением иммунного ответа. Это подтверждает гипотезу о том, что ЛХ развивается только при определенном состоянии иммунной системы. Для сравнения, согласно данным Французской клинической базы данных по ВИЧ (French Hospital Database on HIV) и других источников, риск возникновения ЛХ увеличивается при снижении количества CD4-клеток. Случаи лимфоцитопении в момент постановки диагноза ЛХ у ВИЧ-отрицательных пациентов хорошо изучены и задокументированы, и развитие этого заболевания четко коррелирует с прогнозами. Между тем, неизвестно, когда у пациентов количество CD4-клеток и других лимфоцитов начинает уменьшатся, тем самым провоцируя развитие ЛХ. Этот вопрос может быть изучен в рамках когортных исследований среди пациентов, живущих с ВИЧ, во время проведения которых количество CD4-клеток регулярно контролируется. Так, недавнее исследование, проведенное среди ВИЧ-положительных пациентов в Швейцарии, показало, что снижение количества клеток CD4 и CD8 произошло за год до постановки диагноза. Уровень заболеваемости и факторы риска для ЛХ, а также динамика количества CD4-клеток среди ВИЧ-положительных пациентов с диагностированной ЛХ и в контрольной группе пациентов без ЛХ, изучались в Совместном обсервационном эпидемиологическом исследовании по ВИЧ в Европе (Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe – COHERE). Данное исследование является одним из самых масштабных когортных исследований по ВИЧ в Европе, совместно проведенным рядом различных организаций и учреждений.

 

Методы

Исследование «COHERE» – представляет собой объединение 33-х обсервационных когортных исследований, проведенных среди ВИЧ-положительных пациентов взрослого и детского возраста в 30 европейских странах. Оно было разработано в 2005 году с целью проведения клинических и эпидемиологических исследований, в основе которых лежит гипотеза. Все когорты были одобрены локальными этическими комитетами или институциональными наблюдательными советами всех участвующих учреждений, с использованием стандартизированных методов сбора данных и планированием последующих контрольных посещений по меньшей мере один раз каждые 6 месяцев. Данные по каждой когорте отправлялись в координационные центры на базе Копенгагенской программы по вопросам ВИЧ (Copenhagen HIV Program), Копенгаген, Дания, или на базе Института развития программ общественного здравоохранения и эпидемиологии (Institut de Sante´ Publique, d’Epide´miologie et de De´veloppement), Бордо, Франция, с помощью стандартизированного Протокола обмена данными. Собранные данные включали демографический профайл пациентов, информацию о применении АРТ, количестве CD4-клеток, количестве копий РНК ВИЧ-1 в крови (вирусная нагрузка), СПИД-определяющих событиях и других осложнениях, а также уровне смертности.

 

Критерии включения и определения

Исследователи осуществляли проспективный и систематический сбор данных о новых диагнозах ЛХ у взрослых пациентов в каждой из когорт. Для участия в исследовании были включены все ВИЧ-положительные АРТ-наивные пациенты, возрастом от 16 лет, которые начали прием АРТ в любой период времени после 1 января 1998 г. когда использование АРТ стало общепризнанной и широко распространенной практикой в Европе. Все пациенты, после 1 января 1998 г. и до момента начала АРТ, должны были иметь как минимум один прием в лечебном учреждении. Для пациентов, у которых развилась ЛХ, дата приема в лечебном учреждении должна была быть до момента постановки диагноза ЛХ. Пациенты, у которых была диагностирована ЛХ в течении одного месяца после даты первого соответствующего приема в лечебном учреждении, были исключены из исследования (См. Схема 1).

 

Схема 1. Идентификация исследуемой выборки. Диаграмма последовательности операций демонстрирует количество включенных и исключенных пациентов в исследование.

 

Исходный (базовый) уровень CD4-клеток определялся как первичное количество CD4-клеток, на основании соответствующих анализов во время визита пациента в лечебное учреждение после 1 января 1998 г. Исходный (базовый) уровень вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 в плазме крови определялся на основании результатов лабораторных анализов, проведенных в период времени, наиболее приближенному ко времени оценки исходного уровня количества CD4-клеток, в пределах допустимого временного интервала ± 30 дней. Максимальное снижение уровня CD4-клеток было определено, как самый низкий показатель количества CD4-клеток, полученный не позднее чем через 7 дней с момента начала приема АРТ. У пациентов, у которых развилась ЛХ до начала АРТ, самый низкий уровень CD4-клеток должен был быть измерен до момента постановки диагноза ЛХ. Под приемом АРТ понимался режим лечения с приемом минимум 3 антиретровирусных препаратов какого-либо класса, включая ингибиторы протеазы, нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы, ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы слияния. Постановка диагноза ЛХ основывалась на результатах эксцизионной биопсии и гистологического исследования опухолевых тканей. Данные по всем когортам были объединены по состоянию на 31 июля 2006 года.

 

Исследование динамики CD4-клеток методом «случай-контроль» у пациентов, принимающих АРТ

С целью изучения динамики в количестве периферических клеток CD4 до постановки диагноза ЛХ, исследователи провели когортное исследование типа «случай-контроль» среди пациентов, принимающих АРТ. В исследование были включены все пациенты, у которых ЛХ была установлена после начала приема АРТ. В первое исследование были включены все «случаи» и только те «контроли», которые были сопоставимы со «случаями» по определенным признакам: возраст на момент начала АРТ (16-29, 30-39, 40-49, и ≥ 50 лет), пол, группа риска по пути передачи ВИЧ (инъекционный, гомосексуальный, гетеросексуальный и прочий/неизвестный путь передачи), клиническая стадия ВИЧ согласно классификации Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), а также продолжительность приема АРТ. Для каждого подходящего «случая» с ЛХ, по случайной схеме были отобраны до 30 «контролей». Во второе исследование были включены только пациенты, которые принимали АРТ по меньшей мере 90 дней, с подавленной РНК ВИЧ-1 вирусной нагрузкой по состоянию на референтную дату (для «случаев» это была дата постановки диагноза ЛХ, для «контролей» – дата, соответствующая продолжительности медицинского наблюдения «случаев» с начала их приема АРТ) и у которых не было СПИДа. «Контроли», у которых не было СПИДа сравнивались со «случаями» с ЛХ по количеству CD4-клеток при инициации приема АРТ (50, 50-199, 200-349, и ≥350 клеток/мкл), а также по таким признакам, как возраст, пол, группа риска по пути передачи, продолжительность приема АРТ, в соответствии с определением, приведенным в разделе выше «Критерии включения и определения». Для каждого подходящего «случая» с ЛХ по случайной схеме были отобраны до 5 «контролей». Как в первом, так и во втором исследовании, было проанализировано количество CD4-клеток по состоянию на 0, 180, 360, 540, и 720 день приема АРТ, а также на 0, 180, 360, и 540 день до наступления референтной даты. Допустимый промежуток времени для всех контрольных точек составлял ±90 дней, за исключением референтной даты, для которой допустимый промежуток времени составлял от -90 до +7 дней.

 

Статистический анализ

Уровень заболеваемости ЛХ рассчитывался путем деления количества пациентов с развивающейся ЛХ на количество человеко-лет с повышенным риском. Для пациентов, которые не применяли АРТ, измерялся промежуток время со дня первого посещения медицинского учреждения после 1 января 1998 года (базовый уровень) до даты постановки диагноза, начала АРТ или последнего последующего визита, в зависимости от того, что наступило раньше. Для пациентов, принимающих АРТ, измерялся промежуток времени с момента инициации АРТ до даты постановки диагноза ЛХ или даты последнего контрольного визита в клинику. В анализ данных были включены все пациенты, включая выбывших, и поэтому не учитывались такие факторы, как изменение схем лечения, прерывание или прекращение лечения. Уровень выживаемости среди пациентов с диагнозом ЛХ был проанализирован путем измерения промежутка времени с момента постановки диагноза до смерти по любой причине или до даты, когда последний раз было известно, что пациент жив.

 

Исследователи идентифицировали факторы риска для ЛХ по модели Вейбулла со случайными эффектами, для учета гетерогенности между когортными исследованиями. В нескольких когортах не было зафиксировано ни одного случая ЛХ. Таким образом, мы сгруппировали когорты по 4-м регионам (Франция, Западная Европа за исключением Франции, Южная Европа и другие страны Европы) и для анализа применили метод случайных эффектов в каждом регионе. В некоторых моделях анализа количество CD4-клеток и вирусная нагрузка включались в качестве обновляемых во времени переменных. Угловой коэффициент количества CD4-клеток после начала АРТ и в течение года, предшествующего референтной дате, анализировался в многоуровневых моделях линейной регрессии, и были рассчитаны Р-значения для различий между коэффициентами для «случаев» и «контролей». Исследователи вычислили область под кривой вирусной нагрузки с целью количественного определения уровня воздействия репликации ВИЧ-1 в динамике по времени. За каждый период времени между двумя измерениями вирусной нагрузки рассчитывалась область под кривой вирусной нагрузки путем умножения логарифма среднего показателя вирусной нагрузки на количество дней между измерениями. Периоды между 2 измерениями неопределяемой вирусной нагрузки имели область под кривой вирусной нагрузки равную нулю. Расчет области под кривой вирусной нагрузки для каждого пациента осуществлялся путем сложения значений за все периоды.

 

Результаты представлены как медианы с межквартильными диапазонами (IQRs), частотой заболеваемости на 100 000 человеко-лет, оценочными данными кумулятивного уровня заболеваемости ЛХ, рассчитанными по методу Каплан-Майера, общего и скорректированного отношения рисков, а также вероятности смерти, рассчитанной также по методу Каплана-Мейера с доверительным интервалом 95%. Все расчеты были произведены в программе Stata (Версия 10).

 

Результаты

Характеристики когорт и пациентов

В базу данных было включено 67 659 пациентов из 30 когорт, в том числе 107 пациентов, у которых была диагностирована ЛХ. Когорты, которые фактически не устанавливали с достаточной точностью ЛХ, были исключены из исследования (13 когорт с 21 503 пациентами). Еще 5988 пациентов были исключены по причинам, приведенным в Схеме 1 выше. По сравнению с пациентами, которые были включены для участия в исследование, исключенные пациенты были в большинстве своем мужчины (74% по сравнению с 70%), а также мужчины, практикующие секс с мужчинами (34% по сравнению с 26%). Между включенными и исключенными из исследования пациентами не было значительных различий по таким характеристикам, как: клиническая стадия ВИЧ-инфекции (согласно классификации CDC), средний возраст и исходные показатели CD4 и РНК ВИЧ-1.

 

Были проанализированы данные о 40 168 пациентах (59%). Средний возраст пациентов составлял 36.1 лет (IQR, 30.8-42.7 лет). В большинстве случаев пациенты были мужчины (28 085; 70%). Гетеросексуальные контакты являлись наиболее частым фактором риска инфицирования ВИЧ-1, далее шел секс между мужчинами и инъекционное потребление наркотиков. Среднее исходное количество клеток CD4 составляло 234 клеток/мкл (IQR, 96-400 клеток/мкл), средние показатели максимально низкого количества CD4-клеток составил 198 клеток/мкл (IQR, 83-312 клеток/мкл), а средняя вирусная нагрузка в плазме крови была на уровне 74 300 копий/мл (IQR, 18 450-227 000 копий/мл). В Таблице 1 представлены результаты сравнения 78 пациентов, у которых развилась ЛХ, с 40 090 пациентами, у которых не было диагностировано данное заболевание. Пациенты с диагностированной ЛХ в большинстве своем были мужчины и имели более низкий исходный уровень CD4-клеток, но при этом более высокую исходную вирусную нагрузку

 

 

 

Пациенты с ЛХ

(n = 78)

Пациенты без ЛХ

(n = 40 090)

Средний возраст, лет (IQR)

36.4 (33.1-41.3)

36.1 (30.7-42.7)

Возраст, лет, n (%) 

16-29

13(17)

8815(22)

30-39

41(53)

17869 (45)

40-49

12(15)

8668(22)

50 и старше

12(15)

4738(12)

Пол, n (%) 

Женщины

19(24)

12064 (30)

Мужчины

59(76)

28026 (70)

Группа риска по путям передачи ВИЧ, n (%)

Инъекционные потребители наркотиков

17(22)

7642(19)

МСМ

24(31)

10592 (26)

Гетеросексуалы

22(28)

17462 (44)

Другой/неизвестный путь передачи

15(19)

4394(11)

Клиническая стадия ВИЧ по CDC, n (%) 

A/B

64(82)

33376 (83)

C

14(18)

6714(17)

Среднее количество CD4-клеток,

клеток/мкл (IQR)

170(97-317)

234(96-400)

Количество CD4-клеток, n (%) 

<50 клеток/мкл

10(13)

5621(14)

50-99 клеток/мкл

8(10)

3546(9)

100-199 клеток/мкл

20(26)

6423(16)

200-349 клеток/мкл

14(18)

8942(22)

≥ 350 клеток/мкл

17(22)

11247 (28)

Отсутствуют

9(12)

4311(11)

Среднее количество РНК ВИЧ-1 в плазме крови, копий/мл (IQR)

100 340

(24 698-259 445)

74 200

(18 437-227 000)

Количество РНК ВИЧ-1 в плазме крови, n (%) 

≥ 500 000 копий/мл

9(12)

3956(10)

100 000-499 999 копий/мл

22(28)

9371(23)

10 000-99 999 копий/мл

21(27)

12331 (31)

501-9999 копий/мл

8(10)

4992(12)

≤ 500 копий/мл.

0(0)

323(1)

Отсутствует

18(23)

9117(23)

 

Таблица 1. Демографические данные пациентов и характеристики, измеряемые на исходном (базовом) уровне

 

Пояснение к таблице:

МСМ: мужчины, практикующие секс с мужчинами;

Под исходным уровнем имеются ввиду данные, полученные во время первого визита в клинику после 1 января 1998 г.

 

Коэффициент частоты заболевания и факторы риска развития ЛХ

В Таблице 2 представлены данные о количестве «случаев» с ЛХ, человеко-лет последующего медицинского наблюдения, уровень заболеваемости, а также общее и скорректированное отношения рисков. В целом, уровень заболеваемости составил 49.0 (95% ДИ, 39.3-61.2) на 100 000 человеко-лет. Этот показатель был схожим как для пациентов, принимающих АРТ, так и для пациентов, не принимающих АРТ: общее отношения рисков (ОР) составило 1.02 (95% ДИ, 0.59-1.75). Медиана времени с начала наблюдения и до постановки диагноза ЛХ у пациентов, не принимающих АРТ, составила 2.37 лет (IQR, 0.64-3.31 лет), в то время как для пациентов, принимающих АРТ этот показатель составил 1.50 лет (IQR, 0.59-3.41 лет). Кумулятивное значение заболеваемости ЛХ составило 0.28% (95% ДИ, 0.21%-0.36%) к концу 6 года (Схема 2A).

 

 

Кол-во

«случаев»

Человеко-лет

в зоне риска

Уровень заболеваемости на 105 пациенто-лет

(95% ДИ)

Общее отношение рисков

(95% ДИ)

P

Скорректированное отношения рисков

(95% ДИ)

P

Все пациенты

78

159 133

49.0(39.3-61.2)

На АРТ

 

 

 

 

.96

 

 

Да

17

33 752

50.4(31.3-81.0)

1

 

Нет

61

125 381

48.7(37.9-62.5)

1.02 (0.59-1.75)

 

Возраст, лет

 

 

 

 

.24

 

.44

16-29

13

35 348

36.8(21.4-63.3)

1

 

1

 

30-39

41

73 851

55.5(40.9-75.4)

1.53 (0.82-2.85)

 

1.13 (0.59-2.16)

 

40-49

12

32 380

37.1(21.0-65.3)

0.98 (0.45-2.15)

 

0.68 (0.29-1.58)

 

≥ 50

12

17 554

68.4(38.8-120.4)

1.82 (0.83-4.00)

 

1.33 (0.58-3.05)

 

Пол

 

 

 

 

.27

 

.71

Женщины

19

47 238

40.2(25.7-63.1)

1

 

1

 

Мужчины

59

111 894

52.7(40.9-68.1)

1.33 (0.79-2.25)

 

1.13 (0.61-2.09)

 

Группа риска по путям передачи ВИЧ

 

 

 

 

.017

 

.082

Инъекционные потребители наркотиков

17

31 160

54.6(33.9-87.8)

1.93 (1.01-3.68)

 

1.58 (0.79-3.25)

 

МСМ

24

44 507

53.9(36.1-80.5)

1.66 (0.93-2.96)

 

1.39 (0.71-2.74)

 

Гетеросексуалы

22

66 802

32.9(21.7-50.0)

1

 

1

 

Другой/неизвестный

15

16 664

90.0(54.3-149.3)

2.83 (1.47-5.46)

 

2.48 (1.24-4.99)

 

Клиническая стадия ВИЧ по CDC

 

 

 

 

.35

 

.55

Стадия A/B

64

136 298

47.0(36.8-60.0)

1

 

1

 

Стадия C

14

22 284

61.3(36.3-103.5)

1.33 (0.74-2.37)

 

1.23 (0.63-2.39)

 

Исходное количество РНК ВИЧ-1, клеток/мкл

 

 

 

 

.042

 

.051

< 50

10

19 595

51.0(27.5-94.8)

1

 

1

 

50-99

8

12 420

64.4(32.2-128.8)

1.26 (0.50-3.18)

 

1.31 (0.51-3.35)

 

100-199

20

23 145

86.4(55.7-133.9)

1.69 (0.79-3.60)

 

1.81 (0.82-3.99)

 

200-349

14

34 321

40.8(24.2-68.9)

0.80 (0.35-1.80)

 

0.88 (0.37-2.09)

 

≥ 350

17

53 472

31.8(19.8-51.1)

0.63 (0.29-1.37)

 

0.69 (0.29-1.60)

 

Надир клеток CD4, клеток/мкл

 

 

 

 

.66

 

 

50

10

22 443

44.6(24.0-82.8)

1

 

50-99

10

14 703

68.0(36.6-126.4)

1.53 (0.64-3.67)

 

100-199

16

30 757

52.0(31.9-84.9)

1.16 (0.53-2.57)

 

200-349

18

44 418

40.5(25.5-64.3)

0.91 (0.42-1.96)

 

≥ 350

12

32 020

37.5(21.3-66.0)

0.84 (0.36-1.95)

 

Исходное количество РНК ВИЧ-1 в плазме крови, копий/мл

 

 

 

 

.34

 

 

≥  500 000

9

13 819

65.1(33.9-125.2)

1

 

100 000-499 999

22

34 408

63.9(42.1-97.1)

0.99 (0.45-2.14)

 

10 000-99 999

21

49 856

42.1(27.5-64.6)

0.65 (0.30-1.41)

 

501-9999

8

22 968

34.8(17.4-69.6)

0.53 (0.21-1.38)

 

≤ 500

0

1078

 

 

 

Таблица 2. Заболеваемость ЛХ и исходные факторы риска

 

Пояснение к таблице:

Анализ основан на данных, полученных от 40 168 ВИЧ-положительных пациентов из 16 европейских исследовательских когорт.  Отношение рисков определено на основании случайных эффектов регрессионных моделей Вейбулла, показатели общего и скорректированного отношения рисков выведены с учетом переменных возраста, пола, группы риска по пути передачи ВИЧ, клинической стадии ВИЧ-инфекции согласно классификации CDC, а также исходного количества CD4-клеток.  P-значение рассчитано с помощью тестов Вальда.

АРТ: антиретровирусная терапия. ДИ: доверительный интервал. МСМ: мужчины, практикующие секс с мужчинами. Под исходным уровнем имеются в виду данные, полученные при первом визите в клинику после 1 января 1998 г. Знак «—» означает «не приемлемо».

 

В ходе мультивариантного анализа таких переменных, как возраст, пол, группы риска, клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации CDC, а также исходного количества CD4-клеток, были выявлены четкие доказательства того, что риск возникновения ЛХ выше у пациентов с количеством клеток CD4 в диапазоне между 100 и 199 клеток/мкл на начале исследования, по сравнению с пациентами, у которых количество CD4-клеток менее 100 клеток/мкл или более 200 клеток/мкл (P = .051, Таблица 2). Риск также возрастал у пациентов, которые, по пути передачи ВИЧ принадлежали к подгруппе «Другой/неизвестный», а также у пациентов с историей использования внутривенных наркотиков в анамнезе. Однако эта взаимосвязь не смогла достичь статистической значимости (P = .082). Имеются также слабые доказательства того, что для молодых и пожилых пациентов характерен более высокий риск развития ЛХ, по сравнению с пациентами среднего возраста (P = .44).

 

 

Схема 2. Заболеваемость и смертность от ЛХ среди ВИЧ-положительных пациентов.

(А) Кумулятивное значение заболеваемости ЛХ. (B) Кумулятивное значение смертности среди пациентов с ЛХ

 

При анализе данных исключительно по пациентам, принимающим АРТ, факторы риска были схожими, за одним исключением: пациенты с клинической стадией ВИЧ-инфекции «С» (согласно классификации CDC), на этапе начала АРТ были более подвержены развитию ЛХ по сравнению с пациентами с клинической стадией ВИЧ-инфекции «A» и «B». Общее отношение рисков составляло 1.98 (95% ДИ, 1.18-3.35), а скорректированное отношение рисков –  1.46 (95% ДИ, 0.77-2.77). Данные, которые бы доказывали взаимосвязь применения различных схем АРТ (АРТ на основе ингибиторов протеазы, ненуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы или нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы) с уровнем риска развития ЛХ, получены не были. Количество пациентов, которые не принимали АРТ и у которых развилась ЛХ, было недостаточным (n=17) для проведения отдельного исследования.

 

Модели с обновляемым по времени количеством CD4-клеток и уровнем вирусной нагрузки

В Таблице 3 продемонстрировано отношение рисков ЛХ в мультивариантных моделях, включая модели с обновляемым по времени количеством CD4-клеток и уровнем вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 у пациентов до и после начала приема АРТ. Была установлена тесная связь с количеством обновленных со временем CD4-клеток, которые оставались при корректировке обновленной вирусной нагрузки: чем меньше количество обновленных CD4-клеток, тем выше уровень риска возникновения ЛХ. Полностью скорректированное отношение рисков ЛХ для обновленных CD4-клеток, количество которых достигает 350 клеток/мкл и больше, составляло 0.27 (95% ДИ, 0.08-0.86) по сравнению с количеством CD4-клеток менее 50 клеток/мкл. И наоборот, не была доказана взаимосвязь развития ЛХ с обновленным уровнем вирусной нагрузки. Причем при анализе данных только по группе пациентов, принимающих АРТ, результаты были схожими.

 

 

 

Скорректированное отношение рисков (95% ДИ)

Модель 1

Модель 2

Модель 3

Количество обновленных клеток CD4, клеток/мкл 

< 50

1

1

50-99

0.71 (0.19–2.67)

0.89 (0.22–3.59)

100-199

0.80 (0.29–2.23)

0.99 (0.31–3.10)

200-349

0.50 (0.18–1.35)

0.57 (0.18–1.79)

350 и более

0.21 (0.08–0.59)

0.27 (0.08–0.86)

Обновленный уровень РНК ВИЧ-1, копий/мл 

≥ 100 000

1

1

10 000-99 999

1.63 (0.64–4.16)

2.06 (0.79–5.36)

501-9999

1.13 (0.41–3.06)

1.54 (0.55–4.32)

≤ 500

0.67 (0.27–1.63)

0.98 (0.38–2.50)

 

Таблица 3. Отношение рисков ЛХ в мультивариантных моделях

 

Пояснение к таблице:

Во все модели были включены пациенты до и после начала АРТ с такими переменными, как: возраст, пол, группы риска по пути передачи ВИЧ, клиническая стадия ВИЧ-инфекции по классификации CDC. Дополнительно, в Модель 1 было включено количество обновленных со временем CD4-клеток, в Модель 2 –число обновленных со временем копий РНК ВИЧ-1, а в Модель 3 – как количество обновленных клеток CD4, так и число обновленных копий РНК ВИЧ-1.

Знак «—» означает «не приемлемо».

 

Исследование динамики клеток CD4 методом «случай-контроль» у пациентов, принимающих АРТ

В ходе первого исследования, 61 пациент с ЛХ, принимающий АРТ, сравнивался с 1652 «контролями». В Таблице 4 приведены характеристики «случаев» и «контролей». Как и предполагалось, «случаи» и «контроли» оказались крайне схожими в части соответствия критериям (таким, как продолжительность приема АРТ, возраст, пол и группа риска по передаче ВИЧ). На момент постановки диагноза, количество CD4-клеток было ниже у «случаев», чем у «контролей» (среднее количество 193 клеток/мкл по сравнению с показателем 383 клеток/мкл, P = .0001), а область под кривой для логарифма вирусной нагрузки была больше у «случаев», чем у «контролей». Количество CD4-клеток увеличилось при применении АРТ как у «случаев», так и у «контролей» с подобным наклоном кривых: прирост клеток у «случаев» составил 175 клеток (95% ДИ, 111-240 клеток) в течении года, по сравнению с количеством 144 клеток (95% ДИ, 131-157 клеток) в течении года у «контролей» (P = .99). При этом, за год до постановки диагноза, «случаи» потеряли 98 клеток (95% ДИ, 159-36 клеток) в течении года, в то время как у «контролей» прибавилось 35 клеток (95% ДИ, 24-46 клеток; P = .0001).

 

Восемнадцать «случаев» (29.5%) соответствовали критериям отбора для включения во второе исследование и были сопоставлены с 79 «контролями». Сорок три пациента (70.5%) были исключены из исследования, поскольку они не принимали АРТ на протяжении не менее 90 дней (n=4), имели СПИД-определяющие состояния (n=28), у них не было необходимого количества CD4-клеток (n=3) или вирусная нагрузка была на недостаточном уровне (n=8). Пациенты, которые были включены в оба исследования методом «случай-контроль», имели схожие характеристики (Таблица 4). Количество CD4-клеток на момент начала приема АРТ и на момент постановки диагноза ЛХ было    также ниже у «случаев», чем у «контролей» (среднее количество 195 клеток/мкл по сравнению с показателем 369 клеток/мкл, P = .0004).

 

 

 

Исследование на основе данных

всех случаев

Исследование на основе данных отобранных случаев*

Случаи

(n  = 61)

Контроли

(n  = 1652)

 

P

Случаи

(n  = 18)

Контроли

(n  = 79)

 

P

Возраст, лет (IQR)

37.2 (33.1-42.1)‡

36.8 (32.8-43.5)‡

39.0 (34.4-49.5)‡

38.9 (34.6-46.5)‡

Мужчины, n (%)

48 (79)‡

1 325 (80)‡

15 (83)‡

66(84)‡

Группа риска по пути передачи ВИЧ, n (%) 

ПИН

14 (23)‡

339(21)‡

5 (28)‡

19(24)‡

МСМ

19 (31)‡

550(33)‡

5 (28)‡

22(28)‡

Гетеросексуалы

17 (28)‡

455(28)‡

5 (28)‡

23(29)‡

Другой/неизвестный

11 (18)‡

308(19)‡

3 (17)‡

15(19)‡

Продолжительность приема АРТ, годы (IQR)

1.50 (0.59-3.41)‡

1.50 (0.56-3.36)‡

1.51 (1.03-3.36)‡

1.41 (1.03-3.36)‡

СПИД в начале приема АРТ, n (%)

18 (30)§

349(21)§

.12§

0‡

0‡

Подавленная ВН по состоянию на референтную дату, n (%)

35/48 (73)§

1 233/1 652 (75)§

.79§

18/18 (100)‡

79/79 (100)‡

Количество клеток CD4 в начале приема АРТ, клеток/мкл (IQR)

167 (73-305)§

221(87-372)§

.15§

155 (86-259)‡

153 (82-272)‡

Область под кривой для логарифма ВН (IQR)

291 (58-1158)§

193(0-718)§

.045§

204 (43-316)§

192 (0-345)§

.70§

Количество клеток CD4 по состоянию на референтную дату, клеток/мкл (IQR)

193 (55-328)§

383(235-568)§

.0001§

195 (76-268)§

369 (233-552)§

.0004§

Изменение количества клеток CD4 за каждый год после начала АРТ, клеток/мкл (95% ДИ)

175 (111-240)§

144(131-157)§

.99§

126 (62-189)§

140 (103-178)§

.94§

Изменение количества клеток CD4 за каждый год до референтной даты, клеток/мкл (95% ДИ)

98 (159-36)§

35 (24-46)§

.0001§

99 (196-1.5)§

59 (26-93)§

.003§

 

Таблица 4. Характеристики пациентов и изменения количества CD4+  T-лимфоцитов среди «случаев» и «контролей» с ЛХ

 

Пояснение к таблице:

Сниженный уровень копий РНК ВИЧ-1 в крови определялся как 1000 копий/мл. Область под кривой для логарифма вирусной нагрузки рассчитывалась за каждый период между двумя измерениями вирусной нагрузки путем умножения логарифма среднего показателя вирусной нагрузки на количество дней между измерениями и сложения показателей за все периоды. Периоды между 2 измерениями неопределяемой вирусной нагрузки находятся в нулевой зоне области под кривой вирусной нагрузки.

ВН: вирусная нагрузка, ДИ: доверительный интервал, МСМ: мужчины, практикующие секс с мужчинами, знак «—» означает «не применимо».

*Пациенты без СПИДа, находящиеся на АРТ минимум 90 дней, со сниженным уровнем копий РНК ВИЧ-1 в крови по состоянию на референтную дату (для «случаев» – это дата постановки диагноза ЛХ, для «контролей» – дата проведения отслеживания с начала АРТ с идентичной продолжительностью).

P - значения переменных, которые не используются в совпадающих «случаях» и «контролях» (тесты Крускала-Уоллиса или хи-квадрат тесты).

‡ Согласованные переменные.

§ Совместимые переменные.

 

 

 

Схема 3. Динамика количества CD4-клеток и уровня РНК ВИЧ-1 (вирусной нагрузки) после начала АРТ и до постановки диагноза ЛХ у «случаев» и сравниваемы «контролей». 

Анализ основан на данных, полученных от 18 «случаев» с ЛХ и 79 сравниваемых «контролей».

(A) Ответ на АРТ на момент инициации терапии.

(B) Динамика до момента постановки диагноза ЛХ или до соответствующей референтной даты у «контролей».

 

На Схеме 3 продемонстрирована динамика количества клеток CD4 и вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 у «случаев» и «контролей» после начала АРТ (Схема 3A) и до момента постановки диагноза ЛХ (Схема 3B). Количество CD4-клеток у «случаев» уменьшилось в течение года, предшествующего моменту постановки диагноза ЛХ (-99 клеток за год; 95% ДИ, от -196 до -1.5 клеток), в то время как у «контролей» количество CD4-клеток продолжало увеличиваться (+59 клеток за год; 95% ДИ, 26-93 клеток; P для разницы значений наклона кривых =.003). Такие различия наблюдались, несмотря на схожую динамику вирусной нагрузки, как после начала АРТ (Схема 3A), так и после постановки диагноза ЛХ (Схема 3B), и на общие схожие области под кривой логарифма вирусной нагрузки (Таблица 4).

 

Пациенты, у которых развилась ЛХ перед началом АРТ, также характеризовались снижением количества CD4-клеток за год до постановки диагноза ЛХ (-226 клеток за год; 95% ДИ, от -255 до -94 клетки). Однако, у этих нелеченых пациентов, значение области под кривой для логарифма вирусной нагрузки было значительно больше (2291 копий/мл; IQR, 1990-2577 копий/мл) по сравнению с пациентами, которые принимали АРТ.

 

Выживаемость

На протяжении периода последующего медицинского наблюдения, в среднем составляющего 18 месяцев (IQR, 4.8-34.8 месяцев), 12 из 78 пациентов, у которых была диагностирована ЛХ, умерли. Шесть (50%) умерли на протяжении первых шести месяцев применения АРТ. Выживаемость пациентов составляла 88% (95% ДИ, 77%-94%) в течении одного года и 81% (95% ДИ, 68%-89%) на протяжении 2-х лет (Схема 2B). Исследователями было выявлено мало доказательств различий в смертности пациентов с ЛХ принимающих и не принимающих АРТ (P=.734 это значение было получено при помощи логарифмического рангового критерия). Следует отметить, что всем АРТ-наивным пациентам после постановки диагноза ЛХ назначалась АРТ; медиана времени между моментом диагностирования ЛХ и началом АРТ у таких пациентов составляла 10 дней (IQR, 0-17 дней). Принимая во внимание невысокий уровень смертности, дальнейший анализ для идентификации прогностических факторов не проводился.

 

Обсуждение

В ходе данного масштабного совместного европейского исследования среди когорт пациентов с ВИЧ-1 было установлено, заболеваемость ЛХ приближается к показателю 50 новых случаев на 100 000 человеко-лет последующего медицинского наблюдения, независимо от того, принимают ли пациента АРТ или нет. Можно выделить несколько факторов риска. Например, взаимосвязи между репликацией ВИЧ-1 на исходном уровне и риском развития ЛХ выявлено не было. Однако были получены данные, свидетельствующие о том, что пациенты, которые начинали АРТ на поздней стадии ВИЧ, находятся в зоне повышенного риска развития ЛХ, а также о том, что пациенты, у которых исходное количество CD4-клеток находится в диапазоне 100-199 клеток/мкл более подвержены развитию ЛХ по сравнению с пациентами, у которых уровень CD4-клеток выше или ниже указанного диапазона. Такие данные совпадают с результатами американского исследования «United States HIV/AIDS Cancer Match study». У пациентов, принимающих АРТ, возникновение ЛХ было связано с потерей периферических CD4-клеток на протяжении последнего года до постановки диагноза ЛХ, что не объяснялось высоким уровнем репликации ВИЧ-1. Аналогичные результаты были получены и в ходе анализа динамики клеток CD4 методом «случай-контроль» у пациентов, принимающих АРТ, который показал, что, что риск возникновения ЛХ повышается после снижения количества CD4-клеток. В итоге, 88% пациентов с диагностированной ЛХ выживали в течение первого года после постановки диагноза, и 81% - на протяжении 2 лет.

 

Это исследование имеет свои сильные стороны и ограничения. Благодаря продолжительному сотрудничеству в ходе когортного исследования ВИЧ в Европе, была возможность проанализировать данные, полученные более чем от 40 000 пациентов. Измерения количества CD4-клеток и уровня РНК ВИЧ-1 в плазме крови (вирусная нагрузка) проводились регулярно со строго-соблюдаемыми интервалами, что позволило изучить динамику CD4-клеток и уровень вирусной репликации перед постановкой диагноза ЛХ. Количество случаев ЛХ было сокращено, поскольку не все когорты вели систематический учет относительно истории диагноза ЛХ на протяжении всего периода последующего медицинского наблюдения: ЛХ не классифицируется как СПИД-определяющее заболевание. Даже в когортах, которые вели систематические записи клинических данных ЛХ, учитывали результаты серологических исследований вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ), информацию о количестве периферических лимфоцитов CD8, стадирование по Ann Arbor, данные о гистологии и АРТ-режимах, представляющие огромный интерес для данного исследования, были недоступны. Более того, обзор главных патологий пациентов также не проводился. Последующее медицинское наблюдение пациентов с диагностированной ЛХ было относительно не продолжительным и занимало в среднем менее 5 лет. Небольшое количество «случаев», включенных в исследование, говорит о том, что возможности этого исследования были достаточно ограниченными. К примеру, разные уровни риска возникновения ЛХ в разных группах пациентов с учетом возраста, пола или надира CD4-клеток, определенно нельзя исключать. Исследование динамики CD4-клеток методом «случай-контроль» у пациентов со сниженным уровнем копий РНК ВИЧ-1 (вирусной нагрузки) в крови было небольшим по причине очень жестких критериев отбора. Тесное соответствие и отбор участников, максимально отвечающих критериям включения в исследование, сделали неправдоподобными полученные данные о том, что разница в динамике количества CD4-клеток объясняется различиями в репликации ВИЧ-1 или клинической стадии ВИЧ-инфекции. Кроме того, характеристики пациентов, включенных в данный анализ, были схожими с теми, что применялись в исследовании на основе данных обо всех пациентах, у которых развилась ЛХ на фоне применения АРТ. Таким образом, возникают сомнения относительно того, что установленное снижение CD4-клеток вызвано систематической ошибкой отбора выборки.

 

Заболеваемость ЛХ у ВИЧ-1-инфицированных пациентов, установленная в ходе этого исследования, соответствует результатам других исследований, проведенных в эпоху АРТ. Бимодальное распределение по возрасту является характерной особенностью ЛХ у ВИЧ-негативных пациентов, и доказательство такой бимодальности, пусть даже и слабое, было установлено в ходе данного исследования, а также в других исследованиях, изучавших отдельные когорты. По результатам более ранних исследований, СПИД в анамнезе считался фактором риска развития ЛХ. В ходе этого исследования было установлено, что данный фактор актуален только для пациентов, принимающих АРТ. В конечном счете, было высказано предположение о том, что ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы повышают риск развития ЛХ. Однако данное наблюдение не было подтверждено ни результатами других исследований, ни результатами данного исследования. Уровень выживаемости ВИЧ-положительных пациентов с ЛХ до появления АРТ был низким, но значительно увеличился после того, как АРТ стала доступной: по состоянию на сегодняшний день выживаемость приближается к показателю, который характерен для ВИЧ-негативных пациентов. Недавнее исследование, проведенное в Европе среди пациентов, которым диагностировали ЛХ в период между 1995 и 1999 гг. показало, что выживаемость ВИЧ-негативных мужчин в возрастной категории от 15 до 44 лет в течении одного года составляет 98%, в то время как по результатам данного исследования уровень выживаемости составляет 86% (95% ДИ, 73%-93%).

 

В ходе этого исследования, а также по результатам американского исследования «United States HIV/AIDS Cancer Match study», были получены доказательства того, что пациенты  с умеренной иммуносупрессией на исходном уровне были более склонны к риску развития ЛХ. Данный факт является биологически правдоподобным: в тканях ЛХ большинство клеток являются доброкачественными, в том числе CD4+ и CD8+ T-лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты и эозинофильные гранулоциты, и только около 1% являются злокачественными клетками Рид-Штернберга. Клетки Рид-Штернберга имеют рецепторы, в том числе CD40, которые активизируют сигнальный путь ядерного фактора-κB. Лиганды для данных рецепторов были обнаружены в активированных клетках CD4, а также других клетках, которые окружают клетки Рид-Штернберга. Иммуно-восстановительная терапия после АРТ увеличивает количество CD4-клеток и, возможно, усиливает взаимодействие между CD40 и CD40L, что в свою очередь может увеличить риск развития ЛХ. Вирус Эпштейна-Барра вероятно играет важную роль в патогенезе ЛХ у ВИЧ-1-инфицированных пациентов: большинство тестов тканей ЛХ, полученных у ВИЧ-1-инфицированных пациентов, подтверждают наличие вируса Эпштейна-Барра, а латентный мембранный белок 1, кодирующий вирус Эпштейна-Барра, способствует активации ядерного фактора-κB. Если ЛХ развивается только при определенном состоянии иммунной системы, то, в таком случае у пациентов с умеренным иммунодефицитом риск развития заболевания выше, чем у пациентов с более выраженным подавлением иммунного ответа.

 

Важно отметить, что при последнем, перед постановкой диагноза ЛХ, подсчете количества CD4 T-лимфоцитов, риск развития ЛХ значительно возрастал при снижении количества CD4-клеток. Аналогичные наблюдения отражены во Французской клинической базе данных по ВИЧ (French Hospital Database on HIV), хотя они не являются независимыми, поскольку исследования, включенные в эту базу данных, были включены в анализ исследования «COHERE». У ВИЧ-негативных пациентов с диагностированной ЛХ часто на момент постановки диагноза наблюдается лимфоцитопения, при этом степень CD4 лимфоцитопении ассоциируется со стадией лимфомы: чем выше стадия классификации по Анн Арбор, тем выше степень периферической лимфоцитопении, для CD20 B-лимфоцитов, CD4 T– лимфоцитов, CD8 T– лимфоцитов и естественных клеток-киллеров (CD3-/CD56+/CD16+). Следовательно, лимфоцитопения при постановке диагноза ЛХ является маркером слабой выживаемости. Механизм, который приводит к периферической лимфоцитопении, в настоящее время недостаточно хорошо изучен. В нем могут быть задействовано несколько факторов, в том числе иммунодепрессивное действие цитокинов и перераспределение лимфоцитов от периферии в опухолевые ткани. Результаты этого исследования подтвердили предыдущие наблюдения, полученные в ходе когортного исследования по ВИЧ в Швейцарии (Swiss HIV Cohort Study) и говорят о том, что снижение количества CD4-клеток у пациентов, имеющих иммунный ответ на АРТ, может являться ранним признаком ЛХ. Дальнейшие исследования необходимо провести, чтоб установить, насколько данное наблюдение касается исключительно ЛХ, и является ли оно более распространенным феноменом серди пациентов, у которых развиваются осложнения, вызываемые условно-патогенными организмами. Более того, CD4 периферийные элементы несут информацию только об одном аспекте иммунной функции: ВИЧ-инфекция, по всей видимости, поражает иммунную систему и другими, более сложными путями, которые могут иметь отношение к патогенезу ЛХ.

 

Подводя итоги, данное масштабное когортное исследование среди ВИЧ-положительных пациентов в Европе показало, что в эпоху АРТ, частота возникновения ЛХ одинаковая как у пациентов, принимающих АРТ, так и у тех, кто ее не принимает. У ВИЧ-положительных пациентов снижение количества CD4-клеток, которое не связано с вирусологической неудачей АРТ, может быть предвестником диагноза ЛХ и, следовательно, должно предупреждать врачей об опасности развития ЛХ.

 

Источник: Bloodjournal.org

Перевод: Фонд menZDRAV