Антиретровирусная терапия для пожилых пациентов, живущих с ВИЧ: Обзор

В мире, по данным ООН, проживает от 3.2 до 3.9 млн человек, живущих с ВИЧ в возрасте 50 лет и старше. Появление АРВ-терапии является основной движущей силой увеличения числа пожилых пациентов с ВИЧ, и в то же время, число новых случаев ВИЧ-инфекции в этой возрастной группе стабильно растет. В регионе Восточной Европы, к которому относится и Украина, около 17% новых случаев ВИЧ-инфекции приходится на пожилых людей, которые, зачастую не знают о том, что они ВИЧ-инфицированы, не обращаются в медицинские учреждения в связи с ВИЧ и не принимают АРВ-терапию своевременно, поскольку среди них распространено ошибочное мнение: «ВИЧ является болезнью молодых людей». Однако, что мы действительно знаем об этом?

Появление высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) для лечения ВИЧ-инфекции в 1990-х годах стало одним из самых успешных прорывов современной медицины, благодаря чему ВИЧ-инфекция из смертельного приговора превратилась в хроническое заболевание, в значительной степени управляемое и контролируемое. Сегодня пациент, который своевременно начинает принимать АРВ-терапию, может прожить с ВИЧ 30, 50 и более лет, дожив до старости.

Однако этот значимый прорыв повлек за собой широкий спектр новых проблем как для пациентов, так и медицинских работников. Вспоминается нашумевший в медицинских кругах Второй Киевский региональный Форум с международным участием «ВИЧ и старение», организатором которого выступил Фонд menZDRAV, где впервые обсуждались такие неизвестные для Украины вопросы, как причины повышенного риска сопутствующих заболеваний у ВИЧ-положительных пожилых пациентов, подходы к тестированию и назначение АРВ пожилым пациентам, принимающим ряд других лекарств… Чему мы тогда научились и что узнали нового из мировой практики, и к каким выводам пришли?

Даже когда заболевание хорошо контролируется, вирусо-опосредованные изменения в иммунной системе приводят к ускорению процесса старения, в результате чего у ВИЧ-положительных пациентов в более раннем возрасте, чем у ВИЧ-отрицательных, появляются возрастные хронические заболевания, связанные со старением, например, такие, как заболевания сердечно-сосудистой системы, некоторые виды рака, заболевания почек и печени, остеопороз, когнитивные расстройства и т.д. Эти изменения в иммунной системе аналогичны тем, которые наблюдаются у очень старых, но в остальном здоровых людей. Это приводит к тому, что средняя продолжительность жизни ВИЧ-положительных пациентов, живущих с этими заболеваниями значительно уменьшается, а их медицинские потребности являются серьезной проблемой общественного здравоохранения.

Тема «ВИЧ и старение» (старение с ВИЧ-инфекцией) во всем мире является достаточно новым явлением, и медицинские специалисты, работающие с ВИЧ-положительными пациентами, только начинают понимать его роль и последствия для оказания медицинской помощи и процессов старения человека в целом. Это явление представляет собой в значительной степени неиспользованные возможности для научных открытий и клинической практики, поскольку старение ВИЧ-положительных и старение ВИЧ-отрицательных пациентов очень отличается.

Давайте посмотрим на успешный опыт других стран и сравним его с нашими, украинскими реалиями ВИЧ-медицины.

Какие ключевые рекомендации в отношении ведения пожилых ВИЧ-положительных пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, нам может дать успешный международный опыт?

  • Антиретровирусная терапия (АРТ) рекомендована всем пациентам независимо от количества CD4 Т-лимфоцитов. АРТ особенно важна для пожилых пациентов, поскольку они имеют более высокий риск серьезных осложнений, не связанных с ВИЧ/СПИДом, и потенциально ослабленный иммунологический ответ на АРТ.
  • Побочные эффекты от АРТ и сопутствующих препаратов могут отмечаться чаще у пожилых, чем более молодых ВИЧ-положительных пациентов. Следовательно, у пожилых пациентов с ВИЧ нужно проводить тщательный мониторинг за состоянием костной ткани и почек, метаболическим синдромом, сердечно-сосудистой системой и состоянием печени.
  • Полифармация (параллельный прием нескольких препаратов) – широко распространенный феномен у пожилых пациентов с ВИЧ; соответственно, есть повышенный риск лекарственного взаимодействия между антиретровирусными препаратами и сопутствующими медикаментами. Особенности взаимодействия «препарат-препарат» должны регулярно оцениваться, особенно когда начинается прием или изменяется схема приема АРТ и сопутствующих препаратов.
  • Эксперты в области ВИЧ, медицинские работники и другие специалисты должны сотрудничать и вместе работать над оптимизацией медицинской помощи для пожилых ВИЧ-положительных пациентов со сложными коморбидными состояниями.
  • Ранняя диагностика и консультирование по предотвращению вторичной передачи ВИЧ являются важными аспектами медицинской помощи для пожилых пациентов, живущих с ВИЧ.

 

Эффективная антиретровирусная терапия повысила показатели выживаемости у ВИЧ-положительных пациентов, что привело к росту числа пожилых людей, живущих с ВИЧ-инфекцией. В Соединенных Штатах, например, среди пациентов, живущих с ВИЧ на конец 2013 г. 42% были в возрасте 50 и старше лет, 6% – в возрасте 65 лет и старше, а тенденции указывают на то, что число пожилых людей с ВИЧ будет стабильно расти (1). Все больше и больше людей, живущих с ВИЧ в возрасте 60-80 лет будут нуждаться в медицинской помощи, в то время как клинические исследования или данные по фармакокинетике в этой возрастной группе пациентов крайне ограничены, а в Украине и вовсе отсутствуют.

Кроме того, во взаимосвязи между возрастом и заболеванием ВИЧ есть несколько отдельных проблемных областей (2). Во-первых, у пациентов с ВИЧ могут наблюдаться различные коморбидные заболевания, связанные с возрастом, которые осложняют контроль над ВИЧ-инфекцией. Во-вторых, ВИЧ может оказывать влияние на биологию процесса старения, что зачастую приводит к раннему появлению клинических синдромов, обычно связанных с более старшим возрастом. В-третьих, сниженная защита со стороны слизистых оболочек и слабые иммунологические реакции (например, такие, как – у пожилых женщин – постклимактерические атрофические вагиниты) и изменения в типах рискованного поведения (например, у женщин – снижение частоты использования презервативов по причине меньшей обеспокоенности беременностью, или у пожилых мужчин – повышение уровня сексуальной активности, возникающее благодаря частому применению препаратов для лечения эректильной дисфункции) у пожилых пациентов могут приводить к повышенному риску инфицирования и передачи ВИЧ (3,4). И, наконец, поскольку считается, что пожилые пациенты в целом имеют низкий риск ВИЧ-инфицирования, показатели тестирования в этой группе населения остаются крайне низкими во многих странах мира.

Диагностика и профилактика ВИЧ у пожилых пациентов

Недостаточное внимание к диагнозу ВИЧ у пожилых пациентов, скорее всего, способствует позднему началу назначения АРТ (5). Согласно оценкам Центров по профилактике и контролю за заболеваниями (CDC) в США в 2013 году 37% людей в возрасте 55 лет и старше на момент диагностики ВИЧ-инфекции соответствовали клиническому определению стадии СПИД. Сравнительные оценки CDC по другим возрастным группам показывают, что 18% людей в возрасте 35-34 лет и 30% в возрасте 35-44 лет на момент выявления ВИЧ имели клиническую стадию СПИДа (6). В одном обсервационном когортном исследовании пожилые пациенты (определяемые как те, кому 35 лет и старше) имели более низкие показатели CD4 Т-лимфоцитов (CD4) на момент сероконверсии, более резкое по времени снижение уровня клеток CD4 (7), и начинали принимать терапию со значительно более низким уровнем клеток CD4 (8). Если у людей старше 50 лет имеется тяжелое заболевание, американские врачи рекомендуют провести дифференциальную диагностику оппортунистических инфекций, связанных со СПИДом.

Несмотря на то, что пожилые пациенты практикуют рискованное в отношении ВИЧ-инфицирования поведение, их лечащие врачи, да и сами пациенты, зачастую оценивают свой риск инфицирования ВИЧ крайне низким, и, в результате, они очень редко проходят тестирование на ВИЧ (9,10). Клиническое руководство CDC по тестированию на ВИЧ включает рекомендации предлагать пройти тест хотя бы один раз для людей в возрасте 13-64 лет и более часто для тех, кто практикует рискованное поведение (11). Однако показатели тестирования на ВИЧ среди пожилых людей в возрасте 50-64 лет остаются крайне низкими (<5%) и снижаются с повышением возраста (12). Клиницисты должны быть «на чеку» относительно возможного наличия ВИЧ-инфекции у пожилых пациентов, включая тех, кто старше 64 лет, и особенно среди тех, кто практикует высоко-рискованные типы поведения. Соответственно, сбор сексуального анамнеза является важным компонентом общей медицинской помощи для ВИЧ-отрицательных пожилых людей наряду с консультированием по снижению риска и диагностикой ВИЧ и инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Влияние возраста на развитие ВИЧ

ВИЧ-инфекция представляет уникальные трудности у стареющих людей, и эти трудности могут усугубляться приемом АРТ:

  • Многие ученые считают, что ВИЧ-инфекция сама по себе вызывает иммунно-фенотипические изменения, схожие с ускоренным процессом старения (13), но последние лабораторные и клинические данные дают более четкое понимание этих изменений. Некоторые исследования показали, что у ВИЧ-положительных пациентов могут наблюдаться хромосомные и иммунологические характеристики, схожие с теми, что вызываются старением (14,15). Однако, другие исследования показывают, что иммунологические изменения отличаются от изменений, связанных с возрастом (16). Кроме того, несмотря на то, что появляются новые данные о повышенной заболеваемости возрастными коморбидными заболеваниями у пациентов с ВИЧ (17,18), частота диагностируемой возрастной миокардиальной инфекции и онкологических заболеваний, не связанных со СПИДом, одинакова как для ВИЧ-положительных, так и ВИЧ-отрицательных пациентов (18,19).
  • У пожилых пациентов с ВИЧ показатели распространенности сопутствующих заболеваний и осложнений выше, чем у ВИЧ-отрицательных людей того же возраста. Это может говорить о наличии фенотипа дряхлости – клинический синдром, который включает в себя снижение мышечной массы, веса, физической силы, энергии и физической активности (20), несмотря на то, что этот фенотип еще не полностью охарактеризован в группах пациентов с ВИЧ.

 

Начало АРВ терапии у пожилых пациентов с ВИЧ

АРТ рекомендована всем ВИЧ-инфицированным людям. Раннее начало лечения может быть особенно важным у пожилых людей – отчасти из-за сниженного уровня восстановления иммунной системы и повышенного риска серьезных заболеваний, не связанных со СПИДом. В моделируемом исследовании, основанном на данных обсервационного когортного исследования, согласно проекциям, наибольшая эффективность раннего начала приема АРТ была выявлена в самой пожилой группе (пациенты в возрасте 45-65 лет). К сожалению, нет ни каких данных и рекомендаций относительно предпочтений для назначения каких-либо первичных схем АРТ в зависимости от возраста пациента. Вместо этого выбор схемы лечения должен быть обусловлен комплексным изучением патологий у пациентов, и препаратов, которые они принимают для лечения других специфических клинических состояний (например, болезни почек, повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза). Например, пациентам со сниженной функцией почек может понадобиться корректировка дозы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ). Кром того, на выбор схемы АРТ может повлиять потенциальное лекарственное взаимодействие между антиретровирусными препаратами и препаратами, которые параллельно используются для лечения сопутствующих заболеваний. Мониторинг за эффективностью и безопасностью АРТ среди взрослых людей старше 50 лет должен быть такой же, как и для других групп ВИЧ-инфицированных; однако, у пожилых пациентов необходимо уделять особое внимание повышенному потенциалу побочных эффектов АРТ со стороны почек, печени, сердечно-сосудистой системы, метаболизма и костной ткани. Как часто это происходит в клинической практике украинских врачей? Крайне редко, или почти никогда – не так ли?

ВИЧ, старение и АРВ

Эффективность, фармакокинетика, побочные эффекты и потенциал для лекарственного взаимодействия среди пожилых пациентов систематически не изучаются. Нет доказательств, что вирусологический ответ на АРТ отличается у пожилых пациентов при сравнении с более молодыми людьми. Недавно проведенное обсервационное исследование показало, что у пациентов старше 55 лет отмечаются более высокие показатели подавления вируса, чем у более молодых пациентов. Тем не менее, восстановление клеток CD4 на фоне принимаемой АРТ, происходит медленнее и в меньшем объеме, чем у более молодых пациентов (8,23-25). Это наблюдение указывает на то, что начало лечения в более молодом возрасте может приводить к лучшей иммунологической реакции и возможным положительным клиническим результатам.  

Метаболизм печени и элиминация почками – два главных пути выведения лекарственных препаратов, включая препараты АРТ. Функциональное состояние печени и почек ухудшается с возрастом, что может привести к ослаблению процесса выведения препаратов и повышению их концентрации в организме (26). В большинство клинических испытаний включалась лишь небольшая пропорция пациентов старше 50 лет, а текущие рекомендации по дозировке АРВ основываются на данных по фармакокинетике и фармакодинамике, взятых от участников исследований с нормальной функцией органов. Может ли накопление препаратов в организме пожилых пациентов приводить к повышенным показателям частоты и тяжести побочных явлений, чем те, что наблюдаются у более молодых пациентов? Этот вопрос пока до конца не исследован. Однако мы должны помнить, что ВИЧ-инфицированным пациентам с сопутствующими возрастными заболеваниями могут понадобиться дополнительные фармакологические вмешательства, которые могут осложнить терапевтическое ведение. Помимо приема препаратов для контроля над ВИЧ-инфекцией и сопутствующих заболеваний, многие пожилые ВИЧ-инфицированные пациенты также принимают другие препараты, например, болеутоляющие, седативные, снотворные, или препараты, позволяющие справиться с побочными эффектами от АРВ-терапии, например, анти-эметики. Они также могут заниматься самолечением, принимая безрецептурные препараты или пищевые добавки.

У ВИЧ-негативных пожилых пациентов полифармация является главной причиной ятрогенных осложнений (27). Некоторые из этих осложнений могут быть вызваны медицинскими ошибками (со стороны врача или самого пациента), низкой приверженностью лечению, лекарственной токсичностью и лекарственным взаимодействием «препарат-препарат». У пожилых ВИЧ-положительных пациентов имеется, вероятно, больший риск побочных эффектов, связанных с полифармацией, чем у более молодых ВИЧ-инфицированных или ВИЧ-неинфицированных пациентов того же возраста. При оценке клинических жалоб или лабораторных патологий у ВИЧ-положительных пациентов, особенно у пожилых, врачи всегда должны изучать возможную роль побочных реакций со стороны АРВ-препаратов и других параллельно назначенных средств.            

Лекарственное взаимодействие при приеме АРВ-терапии наблюдается очень часто, но может легко быть пропущено врачами. Данные по лекарственному взаимодействию в отношении АРВ препаратов накапливаются главным образом из исследований фармакокинтеки, которые проводятся среди небольшого количества относительно молодых, не инфицированных ВИЧ участников с нормальной функцией органов. Врачи должны руководствоваться этими данными, и на их основе проводить оценку возможности серьезного лекарственного взаимодействия, принимая во внимание, что сила этого взаимодействия может быть больше у пожилых ВИЧ-инфицированных пациентов, чем у более молодых пациентов, живущих с ВИЧ.      

Низкая приверженность лечению – наиболее частая причина провала лечения. Сложные схемы дозировок, высокая лекарственная нагрузка, слабый доступ к препаратам, низкий уровень медицинской грамотности, включая непонимание инструкций, депрессия и ослабление нейрокогнитивных функций также являются причинами низкой приверженности (32). Несмотря на то, что многие из этих факторов, связанных с низкой приверженностью, могут больше превалировать у пожилых пациентов, некоторые исследования показали, что пожилые ВИЧ-инфицированные пациенты могут, на самом деле, быть более приверженными АРТ, чем более молодые пациенты (29-31). Врачи должны регулярно проводить мониторинг с целью выявления любых факторов, например, таких, как нейрокогнитивные дефициты, которые могут ухудшать приверженность. В тоже время, повышению лекарственной приверженности может способствовать прекращение приема ненужных препаратов, упрощение схем лечения и рекомендации, основанные на научно-доказанных поведенческих подходах.

Сопутствующие заболевания и осложнения

Благодаря эффективной АРВ-терапии показатели заболеваемости и смертности, связанные с ВИЧ/СПИДом, снижаются, а состояния, не связанные со СПИДом – составляют основную пропорцию тяжелых заболеваний (33-35). Ослабление нейрокогнитивных функций, что уже само по себе представляет серьезную медицинскую проблему у стареющих пациентов, может усиливаться влиянием ВИЧ-инфекции на мозговые функции (36). Ослабление нейрокогнитивных функций в одном проспективном обсервационном исследовании было выдвинуто в качестве прогностического фактора для слабого удержания пожилых людей в системе медицинской помощи (37). Согласно данным этого исследования, ослабление нейрокогнитивных функций, по-видимому, также оказывает влияние и на приверженность лечению. Социальная изоляция и депрессия также широко распространены среди пожилых ВИЧ-положительных людей, и в дополнение к их прямому влиянию на показатели заболеваемости и смертности могут способствовать низкой приверженности и слабому удержанию в системе медицинской помощи (38,39). Сердечно-сосудистые и онкологические заболевания являются ведущими причинами смерти у пожилых американцев (40). Подобным образом, такие медицинские состояния, не связанные с ВИЧ/СПИДом, как ишемическая болезнь сердца, заболевания печени и рак стали главными причинами заболеваемости и смертности у ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих эффективную АРТ. Наличие множественных сопутствующих заболеваний, не связанных с ВИЧ/СПИДом, наряду с иммунологическими эффектами ВИЧ-инфекции, может усиливать тяжесть протекания заболевания у стареющих пациентов, живущих с ВИЧ (41-43). Клинические руководства по оказанию специфической медицинской помощи в связи с ВИЧ содержат практические рекомендациями по мониторингу за уровнем липидов и глюкозы, оценке и ведению состояний костной ткани, а также лечению болезней почек. Эти документы доступны для врачей, оказывающих медицинскую помощь пожилым пациентам с ВИЧ (44-48) во многих странах, однако в Украине подобных рекомендаций до сих пор нет.

Смена, прерывание и прекращение АРВ-терапии у пожилых пациентов

Принимая во внимание повышенные показатели заболеваемости сопутствующими патологиями, осложнения, не связанные с ВИЧ/СПИДом, и состояние дряхлости среди пожилых пациентов с ВИЧ, может понадобиться смена одного или более АРВ препаратов в схеме лечения, чтобы минимизировать токсичность и лекарственное взаимодействие. Например, в настоящее время экспертные руководства рекомендуют проводить мониторинг плотности костной ткани у пожилых пациентов с высоким риском перелома костей: мужчинам в возрасте 50 лет и старше, и женщинам в постменопаузе, и предлагают уйти от приема тенофовира дисопроксила фумарата или бустированных ингибиторов протеазы, заменив их на другие АРВ препараты (45).

Кроме того, в мировой литературе можно найти очень мало данных об использовании АРТ у тяжело ослабленных пациентов с тяжелыми хроническими терминальными состояниями, не связанными со СПИДом (49,50). Отмена АРТ обычно приводит к скачку виремии и снижению клеток CD4, а в некоторых случаях, после резкой отмены АРТ, согласно исследованиям, приводит к возникновению острого ретровирусного синдрома. Если у тяжело больных и ослабленных пациентов существенные побочные реакции на АРТ отсутствуют, врачи не должны отменять АРВ-терапию. В тех случаях, когда АРТ негативно влияет на качество жизни, решение о ее продолжении должно совместно приниматься с пациентом и/или членами его семьи после обсуждения рисков и пользы от продолжения или прекращения АРТ.

Система здравоохранения, финансовые вопросы и подготовка к смерти

В перечень важных вопросов для обсуждения со стареющими ВИЧ-положительными пациентами необходимо включать вопросы завещания, в случае утраты дееспособности –  вопросы передачи другому лицу прав по принятию важных медицинских решений, а также планирование долгосрочного медицинского ухода, включая соответствующие финансовые аспекты. Непредвиденные медицинские расходы (например, со-финансирование, франшизы), потеря работы и другие связанные с финансами факторы, могут привести к временному прерыванию в лечении, включая АРТ.

Повышение ожидаемой продолжительности жизни и высокие показатели распространенности хронических осложнений у стареющих групп населения, живущих с ВИЧ, могут усилить нагрузку на систему здравоохранения и услуги в сфере ВИЧ (51). В некоторых странах, помощь ВИЧ-положительным пожилым пациентам в получении постоянного доступа к системе страхования способствует минимизировать перерывы в лечении и снизить потребность в других услугах для лечения сопутствующих хронических заболеваний.       

Какие ключевые выводы мы можем сделать из этого?

  1. Заболевание ВИЧ может быть пропущено у стареющих пациентов, которые попадают в медицинскую систему с более продвинутыми стадиями ВИЧ-инфекции и ускоренной потерей клеток CD4.
  2. ВИЧ вызывает иммунно-фенотипические изменения, которые сравнимы с процессом ускоренного старения.
  3. Эффективная АРВ-терапия продлевает продолжительность жизни ВИЧ-положительных пациентов, и тем самым повышает число пациентов в возрасте 50 и старше лет, живущих с ВИЧ.
  4. Уникальные трудности у этой группы населения включают в себя более высокие показатели осложнений и сопутствующих заболеваний, а некоторые из этих осложнений могут усиливаться или ускоряться длительным приемом некоторых АРВ препаратов.
  5. Предоставление комплексной мульти-дисциплинарной медицинской помощи и психологической поддержки пациентам и их семьям – задача первостепенной важности для стареющих групп населения.
  6. Для оказания качественной медицинской помощи пожилым ВИЧ-инфицированным пациентам требуется постоянное вовлечение экспертов в области ВИЧ, гериатрии и других смежных специальностей.

Безусловно, при наличии доступной качественной информации по теме «ВИЧ и старение» для специалистов ВИЧ-медицины, при наличии желания у клиницистов и надлежащего обучения, мы в силах предпринять первые конкретные шаги для оказания помощи пожилым ВИЧ-положительным пациентам в нашей стране. Разве нет?

Ссылки

  1. Centers for Disease Control and Prevention. HIV Surveillance Report, 2014; vol. 26. 2015. Available at http://www.cdc.gov/hiv/library/reports/surveillance/. Accessed December 10, 2015.
  2. Deeks SG, Phillips AN. HIV infection, antiretroviral treatment, ageing, and non-AIDS related morbidity.BMJ. 2009;338:a3172. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19171560.
  3. Levy JA, Ory MG, Crystal S. HIV/AIDS interventions for midlife and older adults: current status and challenges. J Acquir Immune Defic Syndr. Jun 1 2003;33 Suppl 2:S59-67. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12853854.
  4. Levy BR, Ding L, Lakra D, Kosteas J, Niccolai L. Older persons' exclusion from sexually transmitted disease risk-reduction clinical trials. Sex Transm Dis. Aug 2007;34(8):541-544. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17297381.
  5. Althoff KN, Gebo KA, Gange SJ, et al. CD4 count at presentation for HIV care in the United States and Canada: are those over 50 years more likely to have a delayed presentation? AIDS Res Ther. 2010;7:45. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21159161.
  6. Centers for Disease Control and Prevention. Monitoring selected national HIV prevention and care objectives by using HIV surveillance data—United States and 6 U.S. dependent areas—2013. HIV Surveillance Supplemental Report 2015;20 (No. 2). 2015. Available at http://www.cdc.gov/hiv/library/reports/surveillance/. Accessed August 21, 2015.
  7. Lodi S, Phillips A, Touloumi G, et al. Time from human immunodeficiency virus seroconversion to reaching CD4+ cell count thresholds <200, <350, and <500 Cells/mm(3): assessment of need following changes in treatment guidelines. Clin Infect Dis. Oct 2011;53(8):817-825. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21921225.
  8. Sabin CA, Smith CJ, d'Arminio Monforte A, et al. Response to combination antiretroviral therapy: variation by age. AIDS. Jul 31 2008;22(12):1463-1473. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18614870.
  9. Stone VE, Bounds BC, Muse VV, Ferry JA. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 29-2009. An 81-year-old man with weight loss, odynophagia, and failure to thrive. N Engl J Med. Sep 17 2009;361(12):1189-1198. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19759382.
  10. Ward EG, Disch WB, Schensul JJ, Levy JA. Understanding low-income, minority older adult self-perceptions of HIV risk. J Assoc Nurses AIDS Care. Jan-Feb 2011;22(1):26-37. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20580270.
  11. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR Recomm Rep. Sep 22 2006;55(RR-14):1-17. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16988643.
  12. Ford CL, Godette DC, Mulatu MS, Gaines TL. Recent HIV testing prevalence, determinants, and disparities among U.S. older adult respondents to the behavioral risk factor surveillance system. Sex Transm Dis. Aug 2015;42(8):405-410. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26165428.
  13. Martin J, Volberding P. HIV and premature aging: A field still in its infancy. Ann Intern Med. Oct 5 2010;153(7):477-479. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20921548.
  14. Liu JC, Leung JM, Ngan DA, et al. Absolute leukocyte telomere length in HIV-infected and uninfected individuals: evidence of accelerated cell senescence in HIV-associated chronic obstructive pulmonary disease. PLoS One. 2015;10(4):e0124426. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25885433.
  15. Zanet DL, Thorne A, Singer J, et al. Association between short leukocyte telomere length and HIV infection in a cohort study: No evidence of a relationship with antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. May 2014;58(9):1322-1332. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24457340.
  16. Lee FJ, Amin J, Carr A. Efficacy of initial antiretroviral therapy for HIV-1 infection in adults: a systematic review and meta-analysis of 114 studies with up to 144 weeks' follow-up. PLoS One. 2014;9(5):e97482. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24830290.
  17. Schouten J, Wit FW, Stolte IG, et al. Cross-sectional comparison of the prevalence of age-associated comorbidities and their risk factors between HIV-infected and uninfected individuals: the AGEhIV cohort study. Clin Infect Dis. Dec 15 2014;59(12):1787-1797. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25182245.
  18. Althoff KN, McGinnis KA, Wyatt CM, et al. Comparison of risk and age at diagnosis of myocardial infarction, end-stage renal disease, and non-AIDS-defining cancer in HIV-infected versus uninfected adults. Clin Infect Dis. Feb 15 2015;60(4):627-638. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25362204.
  19. Rasmussen LD, May MT, Kronborg G, et al. Time trends for risk of severe age-related diseases in individuals with and without HIV infection in Denmark: a nationwide population-based cohort study.Lancet HIV. Jul 2015;2(7):e288-298. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26423253.
  20. Althoff KN, Jacobson LP, Cranston RD, et al. Age, comorbidities, and AIDS predict a frailty phenotype in men who have sex with men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. Feb 2014;69(2):189-198. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127428.
  21. Edwards JK, Cole SR, Westreich D, et al. Age at Entry Into Care, Timing of Antiretroviral Therapy Initiation, and 10-Year Mortality Among HIV-Seropositive Adults in the United States. Clin Infect Dis. Oct 1 2015;61(7):1189-1195. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26082505.
  22. Horberg MA, Hurley LB, Klein DB, et al. The HIV Care Cascade Measured Over Time and by Age, Sex, and Race in a Large National Integrated Care System. AIDS Patient Care STDS. Nov 2015;29(11):582-590. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26505968.
  23. Althoff KN, Justice AC, Gange SJ, et al. Virologic and immunologic response to HAART, by age and regimen class. AIDS. Oct 23 2010;24(16):2469-2479. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20829678.
  24. Bosch RJ, Bennett K, Collier AC, Zackin R, Benson CA. Pretreatment factors associated with 3-year (144-week) virologic and immunologic responses to potent antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. Mar 1 2007;44(3):268-277. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17146370.
  25. Nogueras M, Navarro G, Anton E, et al. Epidemiological and clinical features, response to HAART, and survival in HIV-infected patients diagnosed at the age of 50 or more. BMC Infect Dis. 2006;6:159. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17087819.
  26. Sitar DS. Aging issues in drug disposition and efficacy. Proc West Pharmacol Soc. 2007;50:16-20. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18605223.
  27. Steinman MA, Hanlon JT. Managing medications in clinically complex elders: "There's got to be a happy medium". JAMA. Oct 13 2010;304(14):1592-1601. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20940385.
  28. Marzolini C, Back D, Weber R, et al. Ageing with HIV: medication use and risk for potential drug-drug interactions. J Antimicrob Chemother. Sep 2011;66(9):2107-2111. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21680580.
  29. Wellons MF, Sanders L, Edwards LJ, Bartlett JA, Heald AE, Schmader KE. HIV infection: treatment outcomes in older and younger adults. J Am Geriatr Soc. Apr 2002;50(4):603-607. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11982658.
  30. Wutoh AK, Elekwachi O, Clarke-Tasker V, Daftary M, Powell NJ, Campusano G. Assessment and predictors of antiretroviral adherence in older HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr. Jun 1 2003;33 Suppl 2:S106-114. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12853859.
  31. Silverberg MJ, Leyden W, Horberg MA, DeLorenze GN, Klein D, Quesenberry CP, Jr. Older age and the response to and tolerability of antiretroviral therapy. Arch Intern Med. Apr 9 2007;167(7):684-691. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17420427.
  32. Gellad WF, Grenard JL, Marcum ZA. A systematic review of barriers to medication adherence in the elderly: looking beyond cost and regimen complexity. Am J Geriatr Pharmacother. Feb 2011;9(1):11-23. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21459305.
  33. Justice AC. HIV and aging: time for a new paradigm. Curr HIV/AIDS Rep. May 2010;7(2):69-76. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20425560.
  34. Palella FJ, Jr., Baker RK, Moorman AC, et al. Mortality in the highly active antiretroviral therapy era: changing causes of death and disease in the HIV outpatient study. J Acquir Immune Defic Syndr. Sep 2006;43(1):27-34. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16878047.
  35. Smit C, Geskus R, Walker S, et al. Effective therapy has altered the spectrum of cause-specific mortality following HIV seroconversion. AIDS. Mar 21 2006;20(5):741-749. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16514305.
  36. Vance DE, Wadley VG, Crowe MG, Raper JL, Ball KK. Cognitive and everyday functioning in older and younger adults with and without HIV. Clinical Gerontologists 2011;34(5):413-426.
  37. Jacks A, Wainwright DA, Salazar L, et al. Neurocognitive deficits increase risk of poor retention in care among older adults with newly diagnosed HIV infection. AIDS. Aug 24 2015;29(13):1711-1714. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26372282.
  38. Grov C, Golub SA, Parsons JT, Brennan M, Karpiak SE. Loneliness and HIV-related stigma explain depression among older HIV-positive adults. AIDS Care. May 2010;22(5):630-639. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20401765.
  39. Kalichman SC, Heckman T, Kochman A, Sikkema K, Bergholte J. Depression and thoughts of suicide among middle-aged and older persons living with HIV-AIDS. Psychiatr Serv. Jul 2000;51(7):903-907. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10875956.
  40. Kochanek KD, Xu J, Murphy SL, Minino AM, King HC. Deaths: Preliminary data for 2009. National Vital Statistics Reports. 2011;59(4):1-54. Available at
  41. Guaraldi G, Orlando G, Zona S, et al. Premature age-related comorbidities among HIV-infected persons compared with the general population. Clin Infect Dis. Dec 2011;53(11):1120-1126. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21998278.
  42. Capeau J. Premature Aging and Premature Age-Related Comorbidities in HIV-Infected Patients: Facts and Hypotheses. Clin Infect Dis. Dec 2011;53(11):1127-1129. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21998279.
  43. Hasse B, Ledergerber B, Furrer H, et al. Morbidity and aging in HIV-infected persons: the Swiss HIV cohort study. Clin Infect Dis. Dec 2011;53(11):1130-1139. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21998280.
  44. Aberg JA, Gallant JE, Ghanem KG, Emmanuel P, Zingman BS, Horberg MA. Primary care guidelines for the management of persons infected with HIV: 2013 update by the HIV medicine association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. Jan 2014;58(1):e1-34. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24235263.
  45. Brown TT, Hoy J, Borderi M, et al. Recommendations for evaluation and management of bone disease in HIV. Clin Infect Dis. Apr 15 2015;60(8):1242-1251. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25609682.
  46. Lucas GM, Ross MJ, Stock PG, et al. Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease in patients infected with HIV: 2014 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. Nov 1 2014;59(9):e96-138. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234519.
  47. American Academy of HIV Medicine. The HIV and Aging Consensus Project: Recommended treatment strategies for clinicians managing older patients with HIV. 2011. Available at http://www.aahivm.org/Upload_Module/upload/HIV%20and%20Aging/Aging%20report%20working%20document%20FINAL.pdf. Accessed January 13, 2016.
  48. Jacobson TA, Maki KC, Orringer CE, al. e. National lipid association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part 2. J Clin Lipidol. 2015.
  49. Selwyn PA. Chapter 75. In: Berger AM S, JL, Von Roenn JH, ed. Palliative care in HIV/AIDS. In Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology 3rd Edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2007:833-848.
  50. Harding R, Simms V, Krakauer E, et al. Quality HIV Care to the End of life. Clin Infect Dis. Feb 15 2011;52(4):553-554; author reply 554. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21258107.
  51. Brennan A, Morley D, O'Leary AC, Bergin CJ, Horgan M. Determinants of HIV outpatient service utilization: a systematic review. AIDS Behav. Jan 2015;19(1):104-119. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24907780.

Подготовлено: Фонд menZDRAV (2016 г.)